2) зипрасидона
3) галоперидола (+)
4) арипипразола
Галоперидол относится к высокопотентным типичным антипсихотикам и обладает выраженной блокадой дофаминовых D2-рецепторов. Именно интенсивное подавление дофаминергической передачи в нигростриарной системе и гипоталамусе считается ключевым механизмом злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС): оно приводит к тяжелой мышечной ригидности, нарушению терморегуляции и вегетативной нестабильности. Риск особенно возрастает при высокой дозе, быстром повышении дозировки и парентеральном введении препарата.
ЗНС представляет собой неотложное осложнение терапии антипсихотиками. Типичны гипертермия, генерализованная свинцовая ригидность, изменение уровня сознания, тахикардия, лабильность артериального давления, тахипноэ и профузная потливость; лабораторно часто выявляются значительное повышение креатинкиназы, лейкоцитоз, метаболический ацидоз и признаки рабдомиолиза. Диагноз устанавливают клинически при наличии связи с приемом блокатора дофаминовых рецепторов и исключении инфекций центральной нервной системы, серотонинового синдрома, злокачественной кататонии, теплового удара и других причин гипертермии и ригидности.
Атипичные антипсихотики в среднем вызывают ЗНС реже, однако не исключают его полностью. Для кветиапина характерна относительно быстрая диссоциация с D2-рецепторами, зипрасидон также имеет менее выраженную D2-блокаду, а арипипразол является частичным агонистом этих рецепторов. Поэтому среди перечисленных препаратов именно галоперидол имеет наиболее неблагоприятный профиль риска, хотя развитие синдрома определяется также обезвоживанием, ажитацией, кататонией, соматическим истощением и сочетанной психофармакотерапией.
| Фактор или препарат | Фармакологическая характеристика | Относительный риск ЗНС | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Галоперидол | Высокопотентный антагонист D2-рецепторов | Наиболее высокий среди перечисленных | Особенно опасны высокие дозы, быстрое титрование и внутримышечное введение |
| Кветиапин | Атипичный антипсихотик с менее стойкой блокадой D2-рецепторов | Ниже, но не отсутствует | Синдром возможен при передозировке, быстром повышении дозы и наличии соматических факторов риска |
| Зипрасидон | Атипичный антагонист D2— и 5-HT2A-рецепторов | Обычно ниже, чем у высокопотентных типичных средств | Необходим контроль состояния при начале лечения и смене терапии |
| Арипипразол | Частичный агонист D2-рецепторов | Относительно низкий, но не нулевой | ЗНС описан, в том числе при быстром увеличении дозы и комбинациях антипсихотиков |
| Факторы, повышающие риск | Обезвоживание, ажитация, кататония, истощение, высокая доза, полипрагмазия | Существенно усиливают вероятность синдрома | Требуют медленного титрования и регулярной оценки соматического статуса |
| Ключевые диагностические признаки | Гипертермия, ригидность, нарушение сознания, вегетативная нестабильность, повышение КФК | Сочетание признаков имеет высокую диагностическую значимость | Единственного специфического лабораторного теста не существует |
| Первичная тактика при подозрении | Немедленная отмена антипсихотика и интенсивная поддерживающая терапия | Неотложное состояние | Охлаждение, инфузии, коррекция электролитов; при тяжелом течении возможны дантролен или бромокриптин |
При подозрении на ЗНС антипсихотик немедленно отменяют и переводят пациента на интенсивное наблюдение с контролем температуры, функции почек, электролитов и уровня креатинкиназы. После стабилизации исключают серотониновый синдром и злокачественную кататонию, поскольку лечебная тактика и прогноз могут различаться. Повторное назначение антипсихотика допустимо только после полного разрешения синдрома, предпочтительно препаратом с меньшим дофамин-блокирующим потенциалом, в низкой дозе и при медленном титровании.