2) джексоновского
3) большого судорожного
4) истерического (+)
Отмеченный вариант соответствует истерическому припадку, который в современной терминологии называют психогенным неэпилептическим приступом или диссоциативным судорожным приступом. Для него характерны длительное течение, необычные, часто асинхронные и неритмичные движения во всех конечностях, вариабельность выраженности симптомов и отсутствие типичной последовательности фаз генерализованного тонико-клонического приступа. Продолжительность около 15 минут в классическом описании больше соответствует психогенному приступу, тогда как обычный эпилептический генерализованный приступ обычно короче.
Механизм психогенного приступа связан не с патологическим синхронным разрядом нейронов коры, а с функциональным нарушением регуляции поведения и сознания в рамках диссоциативного состояния. В пользу такого диагноза могут свидетельствовать сохранение или неполная утрата контакта, закрытые глаза с сопротивлением их открыванию, отсутствие типичного постприступного оглушения, непостоянство моторных проявлений и отсутствие травм, цианоза или непроизвольного мочеиспускания. Наиболее надёжное подтверждение получают при видео-ЭЭГ-регистрации приступа: клинические проявления возникают без соответствующего эпилептиформного электрического разряда.
Однако длительность 15 минут сама по себе не является достаточным критерием психогенного приступа. Любой продолжающийся более 5 минут генерализованный судорожный эпизод следует рассматривать как возможный судорожный эпилептический статус и одновременно проводить неотложную оценку дыхания, кровообращения, уровня глюкозы и неврологического статуса. Диагноз психогенного приступа устанавливают только после исключения эпилепсии и других причин пароксизмов; демонстративность поведения не должна использоваться как единственное основание для заключения.
| Признак | Психогенный неэпилептический приступ | Генерализованный тонико-клонический приступ | Другие варианты |
|---|---|---|---|
| Механизм | Функциональный диссоциативный феномен без эпилептического разряда | Генерализованный патологический электрический разряд нейронов | При малом приступе — кратковременная генерализованная абсансная активность; при джексоновском — фокальный разряд |
| Двигательные проявления | Неритмичные, асинхронные, изменчивые движения; возможны длительные размахивания конечностями и выгибание туловища | Стереотипная последовательность тонической и клонической фаз с ритмичными симметричными судорогами | При абсансе судорог обычно нет; при джексоновском приступе подёргивания распространяются последовательно по одной конечности или половине тела |
| Сознание и контакт | Контакт может частично сохраняться, реакции на окружающих вариабельны | Обычно полная утрата сознания на время приступа | При абсансе кратковременное выключение сознания; при джексоновском приступе сознание часто сохранено |
| Продолжительность и динамика | Часто продолжительный приступ с колебаниями интенсивности и возможными остановками | Обычно 1–2 минуты; продолжение более 5 минут требует расценивать состояние как возможный судорожный статус | Абсанс длится обычно секунды; джексоновский приступ чаще продолжается от секунд до нескольких минут |
| Период после приступа | Глубокого постприступного сна и выраженной спутанности обычно нет | Характерны постприступное оглушение, сонливость, миалгии, иногда головная боль | После абсанса восстановление быстрое; после фокального приступа возможны очаговые неврологические симптомы или спутанность |
| Подтверждение диагноза | Видео-ЭЭГ: типичный приступ без эпилептиформных изменений; требуется клиническое исключение соматических причин | Клиническая картина, ЭЭГ и оценка причины статуса; необходима неотложная терапия при продолжающемся приступе | ЭЭГ помогает выявить абсансную или фокальную эпилептиформную активность |
Термин истерический припадок сохраняется в старых учебных формулировках, но в клинической практике предпочтительно использовать диагноз психогенный неэпилептический приступ . У пациента с длительными судорогами первоочерёдной задачей является обеспечение безопасности и исключение эпилептического статуса. После купирования неотложного состояния показаны неврологическое обследование, видео-ЭЭГ-мониторинг и психиатрическая оценка. Лечение подтверждённых психогенных приступов включает разъяснение природы симптомов и психотерапевтические методы, а не противосудорожную терапию без показаний.