2) тревожных (+)
3) маскированных
4) апатических
Затруднение засыпания наиболее характерно для тревожных депрессий, при которых депрессивная симптоматика сочетается с выраженным внутренним напряжением, опасениями, навязчивым ожиданием неблагоприятных событий и повышенной психофизиологической возбудимостью. Перед сном усиливаются тревожные размышления и руминации, сохраняется настороженность, активируются вегетативные проявления; поэтому увеличивается латентность сна — время от попытки заснуть до фактического засыпания. Сон при этом нередко становится поверхностным и сопровождается частыми пробуждениями.
Нарушение сна является важным, но неспецифическим симптомом депрессии и оценивается в совокупности с другими признаками: снижением настроения, ангедонией, утомляемостью, нарушением концентрации, чувством вины и изменением психомоторной активности. Для тревожного варианта особенно типична инсомния инициации сна. При меланхолической депрессии чаще наблюдается инсомния поддержания или терминальная инсомния — раннее пробуждение с невозможностью снова заснуть, нередко на фоне суточных колебаний настроения и утяжеления состояния в утренние часы.
В апатической депрессии преобладают снижение побуждений, эмоциональная обеднённость и безразличие; нарушения сна могут иметь различный характер и не являются ведущим отличительным признаком. Маскированная депрессия проявляется преимущественно соматическими или вегетативными жалобами, поэтому тип расстройства сна определяется индивидуальной клинической картиной. Следовательно, именно сочетание затруднённого засыпания с тревогой и психической гиперактивацией указывает на тревожный вариант депрессивного состояния.
| Вариант депрессивного состояния | Преобладающие психопатологические признаки | Наиболее характерный профиль сна | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Тревожная депрессия | Внутреннее напряжение, опасения, руминации, гипервигильность, вегетативная тревога | Длительное засыпание, поверхностный сон, частые пробуждения | Инсомния инициации сна поддерживает диагноз тревожного варианта, но не является самостоятельным диагностическим критерием |
| Меланхолическая депрессия | Ангедония, утрата эмоциональной реактивности, психомоторные изменения, суточный ритм симптомов | Раннее утреннее пробуждение, сокращение общей продолжительности сна | Терминальная инсомния и ухудшение состояния утром более типичны, чем изолированное затруднение засыпания |
| Апатическая депрессия | Безразличие, снижение инициативы, побуждений и интересов, эмоциональная редукция | Возможны инсомния или гиперсомния; специфического профиля нет | Нарушения сна оцениваются в контексте выраженности апатико-абулической симптоматики |
| Маскированная депрессия | Преимущественно соматические, алгические или вегетативные жалобы при малозаметной депрессивной симптоматике | Характер вариабелен: от трудностей засыпания до фрагментации сна | Необычные или хронические соматические жалобы требуют исключения соматического заболевания и оценки депрессивного синдрома |
| Тревожное расстройство без депрессии | Стойкая тревога, страхи, напряжение, вегетативные симптомы при отсутствии ведущей ангедонии и депрессивного снижения настроения | Часто выражена инсомния инициации сна | Необходимо отличать от тревожной депрессии по структуре ведущего синдрома и наличию полноценного депрессивного эпизода |
| Первичная инсомния | Жалобы на сон без достаточного объяснения депрессивным или тревожным синдромом | Преимущественно трудности засыпания либо поддержания сна | Диагноз устанавливается после оценки психического и соматического состояния; нарушение сна не должно быть вторичным симптомом другого расстройства |
При клинической оценке важно уточнять не только наличие бессонницы, но и её временной профиль: трудности засыпания, ночные пробуждения или раннее пробуждение. Следует также исключать маниакальные состояния, употребление психостимуляторов, соматические заболевания и первичные расстройства сна. Выраженная тревога, особенно с суицидальными мыслями и психомоторным возбуждением, требует оценки риска и неотложного определения тактики лечения. Коррекция сна проводится в рамках терапии основного депрессивно-тревожного синдрома, а не изолированно от него.