2) попытке отмены антидепрессанта (+)
3) комбинировании нормотимика с галоперидолом
4) аугментации нормотимической терапии буспироном
При быстром циклическом течении биполярного аффективного расстройства первым этапом лечения является устранение возможного лекарственно-индуцированного ускорения циклов, то есть попытка отмены антидепрессанта. Антидепрессанты, особенно трициклические, способны провоцировать инверсию фазы, смешанные состояния и учащение смены депрессивных и маниакальных эпизодов. Отмену обычно проводят постепенно, с учетом клинического состояния; при выраженной мании, психомоторном возбуждении или смешанной симптоматике требуется более быстрое прекращение препарата и неотложная коррекция терапии.
Быстроциклическое течение — спецификатор течения биполярного расстройства, при котором за предшествующие 12 месяцев возникают не менее четырех отчетливых аффективных эпизодов. Эпизоды должны разделяться ремиссией продолжительностью не менее двух месяцев либо сменой полярности на противоположную. После отмены антидепрессанта оценивают текущую фазу заболевания, суицидальный риск, приверженность лечению и необходимость назначения или оптимизации нормотимика; также исключают гипертиреоз, употребление психоактивных веществ и другие соматические причины нестабильности настроения.
Замена трициклического антидепрессанта на селективный ингибитор обратного захвата серотонина не устраняет принципиальный риск стимуляции аффективных колебаний и потому не является первым шагом. Галоперидол может применяться кратковременно при острой мании или тяжелом возбуждении, но не заменяет базовую профилактическую терапию. Буспирон не относится к нормотимикам и не имеет доказанной эффективности в предотвращении маниакальных фаз или быстрого циклирования.
| Клинический фактор | Значение при быстром циклировании | Тактика |
|---|---|---|
| Быстроциклическое течение | Четыре и более аффективных эпизода за 12 месяцев | Пересмотр всей схемы лечения и поиск провоцирующих факторов |
| Антидепрессант в текущей терапии | Возможное учащение циклов, инверсия фазы или формирование смешанной симптоматики | Рассмотреть постепенную отмену, особенно при ухудшении после его назначения |
| Трициклический антидепрессант | Более высокий риск маниакального переключения по сравнению с некоторыми современными антидепрессантами | Не заменять автоматически другим антидепрессантом; сначала оценить необходимость антидепрессивной терапии |
| Селективный ингибитор обратного захвата серотонина | Потенциально меньший, но не нулевой риск инверсии фазы и дестабилизации настроения | Применять только по строгим показаниям и преимущественно вместе с нормотимиком |
| Нормотимическая терапия | Основной подход к профилактике маниакальных и депрессивных рецидивов | Проверить адекватность препарата, дозы, концентрации и приверженности |
| Галоперидол и другие антипсихотики | Эффективны прежде всего для купирования острой мании, психоза и выраженного возбуждения | Использовать по показаниям, не рассматривая как замену устранению провоцирующего антидепрессанта |
| Буспирон | Анксиолитик без доказанного нормотимического и антиманиакального действия | Не использовать для коррекции быстрого циклирования |
Отмена антидепрессанта не исключает необходимости активного лечения текущей депрессивной или маниакальной фазы. При тяжелой депрессии решение о дальнейшем применении антидепрессивного препарата принимают индивидуально, под прикрытием нормотимика и при тщательном мониторинге признаков переключения. Существенное значение имеют регулярное наблюдение, оценка сна, импульсивности и суицидального риска. При резком ухудшении состояния показана госпитализация в психиатрический стационар.