2) закрепления
3) генерализации (+)
4) положительного подкрепления
При паническом расстройстве приступ первоначально может возникать в конкретной ситуации или на фоне определённых телесных ощущений. Если ситуация связывается с угрозой повторного приступа, формируется условная тревожная реакция: человек начинает опасаться не только самих симптомов, но и обстоятельств, в которых, по его мнению, невозможно быстро получить помощь или покинуть место.
Агорафобия развивается вследствие генерализации страха: тревожная реакция распространяется с исходного триггера на сходные ситуации и постепенно охватывает всё более широкий круг мест — общественный транспорт, магазины, площади, закрытые помещения, пребывание вне дома в одиночестве. Таким образом, генерализация объясняет расширение спектра ситуаций, вызывающих страх и избегание, что и делает этот вариант правильным.
Избегание не является основным механизмом возникновения распространённого страха, но поддерживает расстройство. Отказ от поездки или выхода из дома временно снижает тревогу, поэтому закрепляется по механизму отрицательного подкрепления: неприятный стимул устраняется, и вероятность последующего избегания возрастает. Положительное подкрепление предполагает получение приятного стимула и для формирования агорафобического поведения не является ведущим механизмом.
| Компонент | Клиническое проявление | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Паническая атака | Внезапный приступ интенсивного страха с вегетативными и соматическими симптомами | Может стать исходным событием для формирования условной тревоги |
| Условная связь | Конкретное место, ситуация или телесное ощущение начинают восприниматься как сигнал опасности | Обеспечивает перенос страха с симптомов на внешние обстоятельства |
| Генерализация | Страх распространяется на сходные ситуации, особенно связанные с невозможностью быстро уйти или получить помощь | Основной механизм расширения агорафобического избегания |
| Агорафобический страх | Тревога в транспорте, толпе, открытых или закрытых пространствах, вне дома | Оценивается не только интенсивность страха, но и его устойчивость, несоразмерность и влияние на функционирование |
| Избегание и защитное поведение | Отказ от поездок, выходов без сопровождения, ношение необходимых лекарств или поиск мест рядом с выходом | Поддерживает расстройство за счёт кратковременного уменьшения тревоги |
| Дифференциация | Страх оценки окружающих характерен для социальной тревоги, страх конкретного объекта — для специфической фобии | При агорафобии ведущим является опасение невозможности спасения или получения помощи при тревоге или панике |
В современных классификациях паническое расстройство и агорафобия могут рассматриваться как самостоятельные, но часто сочетанные состояния. Для диагностики важны повторяемость тревоги, выраженное ограничение активности и стойкое избегание либо перенос ситуаций с интенсивным дистрессом. В когнитивно-поведенческой терапии применяют интероцептивную и ситуационную экспозицию с предотвращением избегания. Фармакотерапия обычно включает антидепрессанты, прежде всего селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, с учётом индивидуальных показаний.