2) эртапенем в/в, в/м
3) цефалоспорины III поколения в/в, в/м
4) амоксициллин/клавуланат и другие ингибиторозащищенные аминопенициллины в/м, в/в (+)
У госпитализированных пациентов с нетяжёлой внебольничной пневмонией без коморбидности и факторов риска резистентных возбудителей препаратами первой линии являются парентеральные ингибиторозащищённые аминопенициллины, прежде всего амоксициллин/клавуланат. Амоксициллин связывается с пенициллинсвязывающими белками и блокирует транспептидацию, нарушая синтез клеточной стенки бактерий. Клавулановая кислота ингибирует многие β-лактамазы, поэтому восстанавливает активность препарата в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и ряда других типичных возбудителей.
Такой выбор соответствует наиболее вероятной этиологической структуре нетяжёлой внебольничной инфекции: ведущим возбудителем остаётся Streptococcus pneumoniae, также возможны гемофильная палочка и представители орофарингеальной флоры. β-лактамы не действуют на внутриклеточные атипичные микроорганизмы, поэтому при клиническом или эпидемиологическом подозрении на Mycoplasma, Chlamydophila или Legionella к ним добавляют макролид либо другой препарат с активностью против атипичных возбудителей согласно локальному протоколу. Респираторные фторхинолоны рассматриваются преимущественно как альтернатива, цефалоспорины III поколения обычно требуют комбинации с макролидом, а эртапенем в данной ситуации неоправданно расширяет спектр терапии.
| Подход | Место в терапии | Основные особенности |
|---|---|---|
| Амоксициллин/клавуланат | Предпочтительный β-лактам при нетяжёлой госпитальной ВП | Активен против пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы и ряда β-лактамазопродуцирующих бактерий; применяется парентерально с последующим переходом на приём внутрь |
| Цефотаксим или цефтриаксон | Возможная альтернатива | Хорошая активность против типичных возбудителей, но не действует на атипичные микроорганизмы; при госпитальной ВП обычно сочетается с макролидом |
| Респираторные фторхинолоны | Альтернативная схема | Охватывают типичных и атипичных возбудителей, но ограничиваются риском нежелательных реакций, лекарственных взаимодействий и селекции резистентности |
| Эртапенем | Не является стандартным выбором при отсутствии факторов риска резистентности | Предназначен преимущественно для инфекций, вызванных продуцентами БЛРС; не обеспечивает надёжного покрытия атипичных возбудителей и избыточен при обычной нетяжёлой ВП |
| Атипичные возбудители | Требуют дополнительного покрытия | Легионеллы, микоплазмы и хламидофилы не имеют доступной для β-лактамов мишени клеточной стенки; необходим макролид или другой активный препарат |
| Факторы риска устойчивых штаммов | Основание для пересмотра эмпирической схемы | Недавняя антибактериальная терапия, предшествующая колонизация MRSA или грамотрицательными бактериями, структурное заболевание лёгких и недавняя госпитализация могут потребовать расширения спектра |
Эффективность лечения оценивают через 48–72 часа по динамике лихорадки, одышки, сатурации, общего состояния и лабораторных показателей. После стабилизации пациента целесообразен ранний переход с парентеральной терапии на пероральный препарат с сохранением антибактериальной активности. При выявлении возбудителя лечение корректируют с учётом антибиотикограммы, стремясь к деэскалации и минимально достаточной длительности курса.