2) цефалоспорины
3) макролиды
4) аминогликозиды (+)
Аминогликозиды не являются рациональной целевой терапией при одновременном выделении Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, если отсутствуют Pseudomonas aeruginosa или другие чувствительные аэробные грамотрицательные возбудители. Препараты этой группы необратимо связываются с 30S-субъединицей бактериальной рибосомы и оказывают концентрационно-зависимое бактерицидное действие, однако их основная роль при муковисцидозе связана с лечением синегнойной инфекции. В отношении стафилококка аминогликозиды могут применяться лишь как компонент отдельных комбинированных схем, но не как надежная самостоятельная терапия; при сочетании MSSA и H. influenzae обычно выбирают β-лактам, активный против обоих микроорганизмов, например амоксициллин/клавуланат.
Дополнительным ограничением служат особенности бронхиального секрета при муковисцидозе. Высокая вязкость мокроты, большое количество муцинов и внеклеточной ДНК, кислый pH и участки гипоксии уменьшают свободную концентрацию и антибактериальную активность аминогликозидов. Для достижения эффекта могут потребоваться высокие системные экспозиции, повышающие вероятность нефротоксичности и необратимого поражения волосковых клеток внутреннего уха; риск особенно значим при повторных курсах, характерных для муковисцидоза. Поэтому при наличии менее токсичных препаратов с подходящим спектром применение аминогликозидов не соответствует принципу минимально достаточной антибактериальной терапии.
| Подход или группа препаратов | Активность в рассматриваемой ситуации | Практическое значение |
|---|---|---|
| Защищенные аминопенициллины | Охватывают MSSA и β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae | Один из предпочтительных вариантов при подтвержденной чувствительности; пример — амоксициллин/клавуланат |
| Незащищенные аминопенициллины | Активность может утрачиваться из-за продукции β-лактамаз | Назначаются только с учетом антибиотикограммы; при смешанной инфекции чаще требуется ингибиторозащищенная форма |
| Цефалоспорины | Некоторые препараты активны против MSSA и H. influenzae | Могут использоваться как альтернатива с учетом поколения препарата, тяжести обострения и чувствительности изолятов |
| Макролиды | Возможна активность против H. influenzae и отдельных штаммов стафилококка | Рассматриваются преимущественно при непереносимости β-лактамов или по результатам антибиотикограммы |
| Аминогликозиды | Не обеспечивают оптимального самостоятельного покрытия сочетания MSSA и H. influenzae | Нежелательны при отсутствии специальных показаний из-за неблагоприятного соотношения эффективности и токсичности |
| Инфекция P. aeruginosa | Тобрамицин и амикацин обладают выраженной антисинегнойной активностью | Именно при синегнойной инфекции аминогликозиды имеют основное значение, часто в сочетании с антисинегнойным β-лактамом |
| Микробиологический контроль | Определяются вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам | Выбор схемы основывается на посеве мокроты, предыдущих результатах лечения и клинической динамике |
Выделение микроорганизма из бронхиального секрета оценивают вместе с признаками инфекционного обострения: усилением кашля и продукции мокроты, изменением ее характера, снижением ОФВ1, появлением одышки, лихорадки или новых инфильтратов. Положительный посев без клинического ухудшения не всегда требует немедленного назначения системного антибиотика. При необходимости лечения предпочтение отдают препарату с наиболее узким достаточным спектром, хорошей переносимостью и подтвержденной активностью против обоих изолятов. Аминогликозиды сохраняют важное место при синегнойной инфекции, но их применение должно сопровождаться контролем функции почек, лекарственной экспозиции и слуха.