2) аргатробан
3) варфарин
4) ривароксабан (+)
Ривароксабан является прямым пероральным ингибитором фактора Xa. Он подавляет образование тромбина и тем самым препятствует увеличению тромба и формированию новых фибриновых сгустков. При гемодинамически стабильной тромбоэмболии лёгочной артерии препарат может назначаться с самого начала лечения без предварительного курса нефракционированного или низкомолекулярного гепарина: стандартная схема включает 15 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня, затем 20 мг 1 раз в сутки во время еды.
После завершения основного курса антикоагуляции ривароксабан может применяться для длительной вторичной профилактики рецидива венозной тромбоэмболии. Обычно после не менее чем 6 месяцев лечения используют 10 мг 1 раз в сутки, а при высоком риске рецидива — 20 мг 1 раз в сутки с учётом риска кровотечений. В отличие от варфарина, ривароксабан имеет быстрое начало действия и не требует перекрытия парентеральным антикоагулянтом или регулярного контроля МНО, однако его применение ограничивается, в частности, тяжёлой почечной недостаточностью, значимым поражением печени и некоторыми клиническими ситуациями высокого риска кровотечения.
| Препарат | Механизм | Начальный этап лечения ТЭЛА | Длительная профилактика рецидива | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Ривароксабан | Прямой ингибитор фактора Xa | 15 мг 2 раза в сутки 21 день, без предварительного парентерального антикоагулянта | 20 мг 1 раз в сутки; после ≥6 месяцев возможно снижение до 10 мг 1 раз в сутки | Подходит для единой пероральной схемы от начального лечения до продлённой профилактики |
| Дабигатран | Прямой ингибитор тромбина | Требует предварительного парентерального антикоагулянта обычно не менее 5 дней | Может применяться после начального курса гепарина | Не используется как самостоятельная монотерапия с первого дня лечения ТЭЛА |
| Варфарин | Антагонист витамина K, снижает синтез факторов II, VII, IX и X | В начале необходима совместная терапия гепарином до достижения терапевтического МНО | Возможен для длительного лечения при целевом МНО обычно 2,0–3,0 | Медленное начало действия, многочисленные лекарственные и пищевые взаимодействия |
| Аргатробан | Прямой парентеральный ингибитор тромбина | Внутривенная инфузия под контролем АЧТВ | Не является стандартным препаратом для длительной амбулаторной профилактики ТЭЛА | Основное показание — антикоагуляция при подозрении или подтверждении гепарин-индуцированной тромбоцитопении |
| Низкомолекулярный гепарин | Преимущественно усиливает инактивацию фактора Xa через антитромбин | Может применяться с первого дня лечения, но вводится подкожно | Длительное применение возможно в отдельных группах, например при беременности или онкологическом заболевании | Не является пероральной монотерапией и неудобен для длительного применения у многих пациентов |
Таким образом, среди представленных вариантов именно ривароксабан сочетает быстрое начало действия с возможностью продолжения лечения в виде одного перорального препарата. Выбор схемы должен учитывать функцию почек и печени, риск кровотечения, лекарственные взаимодействия и вероятность рецидива венозной тромбоэмболии. При нестабильной гемодинамике, необходимости тромболизиса или экстренной инвазивной тактики предпочтение может быть отдано парентеральным антикоагулянтам и специализированному лечению.