2) вовлечением плевры в воспалительный процесс (+)
3) наличием инфильтрата в лёгочной ткани
4) деструкцией лёгочной ткани
Боль при пневмонии возникает прежде всего при распространении воспаления на плевру, особенно на париетальный листок. Париетальная плевра богато снабжена соматическими нервными окончаниями, поэтому её раздражение вызывает хорошо локализованную острую боль; висцеральная плевра, напротив, практически нечувствительна к болевым стимулам. При вовлечении диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения диафрагмального нерва.
Типична плевритическая боль: она усиливается при глубоком вдохе, кашле, чихании и движениях грудной клетки, поэтому больной нередко дышит поверхностно и занимает щадящее положение на стороне поражения. В пользу плеврального происхождения также свидетельствуют локальная болезненность, шум трения плевры и наличие на рентгенографии или компьютерной томографии субплеврального инфильтрата, выпота либо других признаков плеврита. Сам по себе воспалительный инфильтрат в лёгочной ткани и нарушение микроциркуляции обычно не вызывают выраженной боли, поскольку лёгочная паренхима и висцеральная плевра не имеют соматической болевой чувствительности.
Деструкция лёгочной ткани также не является типичным непосредственным механизмом болевого синдрома. Она может приводить к боли опосредованно — при формировании абсцесса, вовлечении плевры, напряжённом пневмотораксе или других осложнениях. Поэтому наиболее обоснованным объяснением боли при пневмонии является воспалительное поражение плевры.
| Состояние | Характер боли | Признаки, помогающие в дифференциальной диагностике |
|---|---|---|
| Пневмония с плевритом | Острая, локальная, усиливается при вдохе и кашле | Лихорадка, кашель, локальные влажные хрипы или крепитация, инфильтрат на рентгенографии/КТ |
| Плевральный выпот | Плевритическая боль в начале процесса; при увеличении выпота может уменьшаться | Ослабление дыхания и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жидкость по данным УЗИ или КТ |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная плевритическая боль, нередко с одышкой | Тахикардия, гипоксемия, факторы риска венозной тромбоэмболии; подтверждение КТ-ангиографией |
| Пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль и чувство нехватки воздуха | Ослабление дыхания, тимпанический перкуторный звук, отсутствие лёгочного рисунка на рентгенограмме |
| Острый коронарный синдром | Давящая или жгучая загрудинная боль, обычно не связанная с дыханием | Иррадиация в руку или нижнюю челюсть, изменения ЭКГ, повышение тропонина |
| Перикардит | Острая боль, усиливающаяся в положении лёжа и при вдохе | Облегчение в положении сидя с наклоном вперёд, шум трения перикарда, диффузный подъём ST на ЭКГ |
| Мышечно-скелетная боль | Локальная, воспроизводится при пальпации или движении | Отсутствие признаков воспаления лёгких и плевры, связь с нагрузкой или травмой |
Выраженность боли зависит от площади и локализации плеврального воспаления, а также от наличия выпота. Отсутствие боли не исключает пневмонию, особенно у пожилых пациентов, лиц с иммунодефицитом и при глубоком центральном расположении инфильтрата. Появление интенсивной или внезапной боли требует исключения осложнений, прежде всего эмпиемы плевры, пневмоторакса и тромбоэмболии лёгочной артерии. Лечение направляют на этиотропную терапию пневмонии и контроль воспалительного плеврального синдрома, а при значимом выпоте — на его ультразвуковую оценку и решение вопроса о дренировании.