2) внутривенно препараты эуфиллина
3) комбинацию 2 ингаляционных бронхолитиков длительного действия (+)
4) преднизолон в дозе 40 мг на 5 дней
У пациента со стабильной ХОБЛ и сохраняющимися симптомами на фоне одного бронходилататора длительного действия показана эскалация до комбинации LABA+LAMA — β2-агониста и антагониста мускариновых рецепторов длительного действия. Эти препараты воздействуют на разные звенья бронхиальной обструкции: LABA активирует β2-адренорецепторы и повышает внутриклеточный уровень цАМФ, вызывая расслабление гладкой мускулатуры бронхов; LAMA блокирует преимущественно М3-холинорецепторы и уменьшает вагус-опосредованную бронхоконстрикцию. Дополняющее действие обеспечивает более выраженное улучшение бронхиальной проходимости, уменьшение одышки и потребности в препаратах для купирования симптомов.
Низкая выраженность симптомов по шкалам mMRC и CAT не исключает необходимости усиления терапии, если контроль заболевания недостаточен. Перед изменением лечения необходимо проверить технику ингаляции, приверженность, правильность диагноза и наличие сопутствующих причин одышки. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт применяют преимущественно при тяжёлой бронхиальной обструкции, хроническом бронхите и частых обострениях; внутривенные препараты эуфиллина не входят в стандартную терапию стабильной ХОБЛ из-за ограниченной эффективности и риска токсичности. Системные глюкокортикостероиды коротким курсом показаны при обострении, но не для длительного лечения стабильных симптомов.
| Клиническая ситуация | Оценка симптомов или риска | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Небольшая выраженность симптомов | mMRC 0–1 и CAT <10, без частых обострений | Один бронходилататор длительного действия | Начальная поддерживающая терапия при невысокой симптомной нагрузке |
| Сохраняющиеся симптомы на монотерапии | Недостаточное уменьшение одышки или ограничения активности | Комбинация LABA+LAMA | Бронходилатация через β2-адренергический и холинергический механизмы |
| Выраженная симптоматика | mMRC ≥2 и/или CAT ≥10 | Обычно LABA+LAMA с последующей оценкой ответа | Двойная бронходилатация эффективнее монотерапии при значимой одышке |
| Частые обострения при наличии показаний к противовоспалительной терапии | Обострения сохраняются; учитывается уровень эозинофилов крови | Рассмотрение добавления ингаляционного глюкокортикостероида | ИГК назначают по риску обострений и вероятности ответа, а не только по выраженности одышки |
| Хронический бронхит и тяжёлая обструкция | Обычно ОФВ1 <50% должного и частые обострения | Рофлумиласт в отобранных случаях | Ингибитор ФДЭ-4 снижает воспаление, но не является стандартной заменой двойной бронходилатации |
| Обострение ХОБЛ | Острое усиление одышки, кашля и/или увеличения объёма или гнойности мокроты | Короткий курс системных глюкокортикостероидов по показаниям | Тактика обострения отличается от поддерживающего лечения стабильной ХОБЛ |
Комбинация LABA+LAMA является рациональной ступенью лечения при недостаточном эффекте одного длительно действующего бронходилататора. Она предпочтительнее необоснованного назначения системных глюкокортикостероидов или метилксантинов, поскольку обеспечивает местное воздействие с меньшим риском системных осложнений. Эффективность лечения оценивают по динамике одышки, переносимости физической нагрузки, потребности в препарате скорой помощи и частоте обострений. При отсутствии улучшения следует повторно оценить ингаляционную технику, приверженность и возможные сопутствующие заболевания.