2) перфузионная сцинтиграфия лёгких
3) анализ газового состава крови
4) ангиография лёгочной артерии (+)
Ангиография лёгочной артерии в классическом понимании является референсным методом подтверждения тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). При введении контрастного вещества непосредственно в лёгочный ствол или его ветви выявляются прямые признаки окклюзии: внутрисосудистый дефект наполнения, внезапный обрыв контрастирования сосуда, отсутствие или резкое обеднение дистального кровотока. Таким образом, метод позволяет визуализировать сам тромб и точно определить уровень поражения.
Рентгенография органов грудной клетки обычно не выявляет тромб и используется главным образом для исключения другой патологии, например пневмонии или пневмоторакса. Анализ газового состава крови может показать гипоксемию и гипокапнию вследствие гипервентиляции, однако эти изменения неспецифичны и не подтверждают ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия выявляет дефекты перфузии; сочетание нормальной вентиляции с множественными сегментарными перфузионными дефектами имеет высокую диагностическую значимость, но результат зависит от исходной вероятности заболевания и сопутствующей патологии лёгких.
В современной клинической практике вместо инвазивной катетерной ангиографии чаще выполняют КТ-ангиографию лёгочных артерий, которая также непосредственно демонстрирует дефект контрастирования и является основным методом визуализации у большинства гемодинамически стабильных пациентов. Катетерная ангиография сохраняет значение при неясных результатах неинвазивных исследований, противопоказаниях к КТ или необходимости эндоваскулярного лечения. Следовательно, в формулировке тестового задания правильным является вариант с ангиографическим подтверждением, поскольку он основан на прямом обнаружении эмбола.
| Метод | Основной диагностический признак | Роль в подтверждении ТЭЛА | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Ангиография лёгочной артерии | Дефект наполнения, обрыв или окклюзия ветви лёгочной артерии | Прямое подтверждение; классический референсный метод | Инвазивность, необходимость катетеризации и введения контраста |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Внутрисосудистый дефект контрастирования на уровне ствола, долевых или сегментарных ветвей | Современный метод выбора у стабильных пациентов | Лучевая нагрузка, нефротоксичность контраста, ограничения при тяжёлой почечной недостаточности |
| Перфузионная сцинтиграфия | Сегментарные или субсегментарные дефекты перфузии при сохранённой вентиляции | Вероятностная диагностика; особенно полезна при противопоказаниях к КТ | Ложно-положительные результаты при болезнях лёгких; возможны недиагностические исследования |
| Рентгенография грудной клетки | Чаще нормальная картина или неспецифические изменения | Исключение альтернативных причин одышки и боли в груди | Не визуализирует тромб и не подтверждает ТЭЛА |
| Газовый состав артериальной крови | Гипоксемия, гипокапния, дыхательный алкалоз; иногда показатели нормальны | Оценка тяжести дыхательной недостаточности | Неспецифичность; нормальные значения не исключают ТЭЛА |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, повышение давления в лёгочной артерии | Оценка риска и признаков перегрузки правых отделов сердца, особенно при нестабильности | Косвенные признаки; отрицательный результат не исключает небольшую или периферическую ТЭЛА |
Диагностическая тактика при подозрении на ТЭЛА начинается с оценки клинической вероятности и определения гемодинамической стабильности пациента. D-димер применяют преимущественно при низкой или промежуточной клинической вероятности; его отрицательный результат может исключить ТЭЛА, но положительный не является подтверждением. При шоке или стойкой гипотензии важны признаки острой перегрузки правого желудочка и необходимость немедленной реперфузионной терапии. Выбор метода визуализации должен учитывать вероятность заболевания, функцию почек, риск контраст-индуцированных осложнений и доступность исследования.