2) биопсию почки
3) экскреторную урографию
4) цистоскопию (+)
При макрогематурии у ребёнка экстренная цистоскопия показана прежде всего при продолжающемся кровотечении из нижних мочевых путей, наличии сгустков и угрозе тампонады мочевого пузыря. Эндоскопическое исследование позволяет непосредственно осмотреть уретру, мочевой пузырь и устья мочеточников, определить источник крови, удалить сгустки и при необходимости выполнить эндоскопический гемостаз. Это особенно важно при задержке мочи, выраженной дизурии, травме, подозрении на инородное тело или патологию мочевого пузыря.
Диагностическая ценность цистоскопии основана на прямой визуализации зоны кровотечения, тогда как по цвету мочи и общему анализу не всегда удаётся надёжно локализовать источник. Обнаружение крови, поступающей из одного мочеточникового устья, указывает на верхние мочевые пути; диффузное кровотечение из слизистой мочевого пузыря или уретры подтверждает урологический источник. При признаках гломерулярного поражения — протеинурии, эритроцитарных цилиндрах, дисморфных эритроцитах, артериальной гипертензии — приоритет имеют нефрологическое обследование и лечение, а не немедленная цистоскопия.
Ренография предназначена для оценки раздельной функции и уродинамики почек и не обеспечивает остановку кровотечения. Биопсия почки выполняется по строгим нефрологическим показаниям после стабилизации состояния. Экскреторная урография не является методом экстренной локализации кровотечения: она уступает ультразвуковому исследованию и современным методам визуализации, не позволяет удалить сгустки или выполнить гемостаз.
| Признак | Вероятный источник | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Моча цвета мясных помоев или кока-колы | Гломерулярный | Чаще сочетается с протеинурией и нефритическим синдромом |
| Ярко-красная моча, особенно в начале или конце мочеиспускания | Уретра или мочевой пузырь | Поддерживает локализацию в нижних мочевых путях |
| Сгустки крови в моче | Негломерулярный источник | Характерны для значимого кровотечения из мочевых путей; могут вызвать тампонаду |
| Дисморфные эритроциты и эритроцитарные цилиндры | Почки, преимущественно клубочки | Признаки гломерулярной гемaturии, требующие нефрологического поиска причины |
| Изоморфные эритроциты без цилиндров | Мочевые пути вне клубочков | Типично для травмы, воспаления, уролитиаза или кровотечения из мочевого пузыря |
| Задержка мочи, болезненные позывы, пальпируемый переполненный мочевой пузырь | Нижние мочевые пути | Признаки возможной тампонады сгустками и показание к срочной эвакуации сгустков |
| Кровь из мочевого пузыря при эндоскопии | Уретра или мочевой пузырь | Позволяет установить источник и одновременно выполнить лечебную манипуляцию |
Таким образом, в условиях экстренной урологической помощи цистоскопия является не только уточняющим, но и лечебно-диагностическим методом. Срочность определяется риском обструкции оттока мочи, анемизации и продолжающегося кровотечения. До эндоскопии проводят оценку гемодинамики, общий анализ мочи и крови, коагулограмму и ультразвуковое исследование, но эти методы не заменяют цистоскопию при признаках тампонады или активного нижнего мочевого кровотечения.