2) многокомпонентная высокими дозами (+)
3) однокомпонентная средними дозами
4) однокомпонентная компонентная высокими дозами
При жизнеугрожающем впервые выявленном системном васкулите требуется немедленная интенсивная индукционная терапия, направленная на быстрое подавление некротизирующего воспаления сосудистой стенки и предотвращение необратимого поражения органов. Базой такой схемы служат высокие дозы системных глюкокортикостероидов в сочетании с иммунодепрессантом: циклофосфамидом, а при ANCA-ассоциированном васкулите — также ритуксимабом. В критических ситуациях обычно применяют внутривенные пульсы метилпреднизолона с последующим переходом на системную терапию и плановым снижением дозы.
Многокомпонентность необходима для воздействия на разные звенья патогенеза. Глюкокортикостероиды быстро уменьшают продукцию провоспалительных медиаторов, сосудистую проницаемость и миграцию лейкоцитов, а циклофосфамид подавляет пролиферацию В- и Т-лимфоцитов; ритуксимаб вызывает деплецию CD20-положительных В-клеток и снижает продукцию аутоантител, включая ANCA. Монотерапия глюкокортикостероидами или применение низких доз при поражении жизненно важных органов недостаточны и повышают риск прогрессирования почечной недостаточности, альвеолярного кровотечения, ишемии органов и летального исхода.
К признакам жизнеугрожающего течения относятся быстро прогрессирующий гломерулонефрит, диффузное альвеолярное кровотечение, тяжелая гипоксемия, поражение центральной нервной системы, сердца, кишечника или критическая ишемия конечности. Нозологическая верификация включает клиническую оценку, исследование ANCA и биопсию доступного пораженного органа, однако при очевидной угрозе органной функции лечение не откладывают до получения всех результатов. Конкретный иммунодепрессант выбирают с учетом типа васкулита, функции почек, возраста, инфекционных рисков и репродуктивных планов.
| Клиническая ситуация | Признаки или критерии | Предпочтительный подход | Принцип выбора |
|---|---|---|---|
| Жизнеугрожающий ANCA-ассоциированный васкулит | Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, альвеолярное кровотечение, тяжелое поражение ЦНС или сердца | Высокие дозы глюкокортикостероидов + ритуксимаб или циклофосфамид | Необходима быстрая индукция ремиссии и предупреждение необратимой органной недостаточности |
| Тяжелый узелковый полиартериит или другой некротизирующий васкулит средних сосудов | Ишемия органов, инфаркты, мононеврит, поражение ЖКТ, выраженная системная воспалительная активность | Глюкокортикостероиды в высоких дозах в сочетании с циклофосфамидом | Циклофосфамид особенно важен при органоугрожающем течении, если эффективность ритуксимаба не доказана для данной нозологии |
| Тяжелая эозинофильная гранулематозная полиангиопатия | Поражение сердца, ЦНС, почек, желудочно-кишечного тракта или тяжелая ишемия | Высокие дозы глюкокортикостероидов + циклофосфамид или ритуксимаб | Терапия определяется не только эозинофилией, но и угрозой повреждения жизненно важных органов |
| Неугрожающее органам течение | Кожные, суставные, ЛОР-проявления без быстрого ухудшения функции органов | Менее интенсивная схема: глюкокортикостероид + ритуксимаб или другой стероид-сберегающий препарат | Интенсивность лечения должна соответствовать риску органного повреждения |
| Плазмообмен | Не является обязательным компонентом каждой схемы индукции | Рассматривается индивидуально при отдельных крайне тяжелых ситуациях, например при сочетании с anti-GBM-болезнью | Рутинное применение не заменяет базовую иммуносупрессию и требует оценки пользы и риска |
| Рецидив после ранее проведенной терапии | Повторное появление активного васкулита с объективными признаками воспаления и органного поражения | Повторная индукция, часто на основе ритуксимаба или циклофосфамида, с глюкокортикостероидами | Выбор зависит от предыдущего препарата, длительности ремиссии и токсичности лечения |
| Поддержание ремиссии | Контроль активности заболевания после достижения клинической ремиссии | Ритуксимаб, азатиоприн, метотрексат или другой менее токсичный препарат | Поддерживающая терапия не заменяет интенсивную индукцию при первоначально жизнеугрожающем процессе |
После купирования острого воспаления дозу глюкокортикостероидов снижают по протоколу, поскольку длительная высокая экспозиция повышает риск инфекций, остеопороза, сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений. Во время индукции необходимы контроль функции почек, анализа мочи, воспалительных маркеров, клеточного состава крови и признаков инфекции. При соответствующем риске назначают профилактику пневмоцистной пневмонии и проводят вакцинацию с учетом степени иммуносупрессии. Таким образом, интенсивная комбинированная терапия является принципом лечения, позволяющим одновременно быстро подавить васкулит и сохранить функцию пораженных органов.