2) сульфаниламидные препараты
3) противогрибковые препараты (+)
4) антибактериальные препараты
Кокцидиоидоз — системная микотическая инфекция, вызываемая диморфными грибами рода Coccidioides (преимущественно C. immitis и C. posadasii). Заражение происходит ингаляционным путем при вдыхании артроконидий, находящихся в пыли эндемичных регионов. В легочной ткани гриб преобразуется в сферулы, заполненные эндоспорами; их разрыв приводит к высвобождению новых инфекционных элементов и поддержанию воспаления.
Этиотропное лечение направлено на подавление роста и размножения грибка, поэтому применяются системные противогрибковые средства: при нетяжелом или персистирующем легочном процессе обычно используют флуконазол или итраконазол, а при тяжелом, быстро прогрессирующем или диссеминированном течении — амфотерицин B с последующим переходом на азольный препарат. Тактика зависит от выраженности симптомов, наличия иммунодефицита, беременности, поражения центральной нервной системы и других органов.
Подтверждение диагноза основывается на выявлении характерных сферул с эндоспорами при микроскопии или гистологическом исследовании, выделении возбудителя в культуре, а также на серологических тестах и, в отдельных случаях, молекулярных методах. Антибактериальные и сульфаниламидные препараты не воздействуют на Coccidioides. Системные глюкокортикоиды не обладают противогрибковым действием и могут способствовать прогрессированию инфекции, поэтому допускаются лишь по специальным показаниям и, как правило, на фоне адекватной противогрибковой терапии.
| Клиническая форма или ситуация | Основные признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|
| Бессимптомная или легкая первичная легочная инфекция | Минимальные симптомы, стабильное состояние, отсутствие факторов риска осложнений | Возможны наблюдение и симптоматическая терапия; решение о назначении азола принимают индивидуально |
| Симптомный или затяжной легочный кокцидиоидоз | Лихорадка, кашель, боль в груди, утомляемость, длительное течение | Системная терапия азолами, чаще флуконазолом или итраконазолом |
| Тяжелая пневмония или быстрое прогрессирование | Гипоксемия, выраженная интоксикация, обширные инфильтраты, дыхательная недостаточность | Амфотерицин B; после стабилизации возможен переход на длительный курс азола |
| Хроническое кавернозное поражение легких | Сохраняющиеся инфильтраты или полости, хронический кашель, кровохарканье | Продолжительная терапия азолами; при осложнениях может потребоваться хирургическая тактика |
| Диссеминированная инфекция | Поражение кожи, костей, суставов, лимфатических узлов или других органов | Длительное системное противогрибковое лечение, иногда с применением амфотерицина B на начальном этапе |
| Кокцидиоидный менингит | Головная боль, менингеальные симптомы, изменения ликвора; возможна гидроцефалия | Длительная, часто пожизненная терапия флуконазолом под наблюдением специалиста |
| Антибактериальные препараты, сульфаниламиды и глюкокортикоиды | Не подавляют возбудителя; глюкокортикоиды могут усиливать иммунодефицит | Не применяются как этиотропная монотерапия; стероиды возможны только по отдельным показаниям при контролируемой инфекции |
При выборе препарата учитывают лекарственные взаимодействия, функцию печени и почек, а также риск рецидива после отмены терапии. У пациентов с иммунодефицитом и при диссеминации лечение обычно более длительное, чем при ограниченном легочном процессе. Рентгенологическое улучшение может отставать от клинического, поэтому контроль проводят по совокупности симптомов, лабораторных и визуализационных данных. Таким образом, ключевым принципом является назначение системной противогрибковой терапии при наличии показаний.