2) субтотальная крупноочаговая с преимущественной локализацией очаговых теней в верхних и средних отделах легких (+)
3) субтотальная или тотальная полиморфная и наличие толстостенных каверн
4) равномерная по всем полям мелкоочаговая
Подострый диссеминированный туберкулёз лёгких формируется при повторном или волнообразном поступлении микобактерий в кровоток. В результате очаги возникают не одновременно, различаются по размеру и степени экссудативно-казеозных изменений, поэтому рентгенологическая картина имеет полиморфный характер. Для этой формы типично двустороннее субтотальное поражение с преобладанием крупных и средних очаговых теней в верхних и средних отделах лёгких, что соответствует отмеченному варианту ответа.
Крупноочаговая диссеминация отражает менее массивное и более длительное распространение инфекции по сравнению с острой милиарной формой. Очаги могут сливаться, формируя участки инфильтрации; при прогрессировании казеозного некроза возможны полости распада, обычно с относительно тонкими стенками. Равномерная мелкоочаговая диссеминация во всех лёгочных полях более характерна для острого милиарного процесса, тогда как толстостенные каверны и выраженный фиброз указывают преимущественно на хроническое деструктивное течение.
Диагностическое значение имеют не только распределение очагов, но и их полиморфизм, наличие симптомов интоксикации, кашля, одышки, а также подтверждение микобактериальной инфекции. Компьютерная томография лучше выявляет мелкие очаги, участки слияния и полости распада; эти данные сопоставляют с микроскопией, молекулярно-генетическим исследованием и культуральным посевом мокроты.
| Клиническая форма или вариант распространения | Типичная рентгенологическая/КТ-картина | Отличительные признаки |
|---|---|---|
| Острый милиарный туберкулёз | Множественные однородные мелкие очаги примерно одинакового размера, равномерно расположенные во всех отделах лёгких | Массивная гематогенная диссеминация; быстрое развитие интоксикации, возможное поражение других органов |
| Подострый диссеминированный туберкулёз | Субтотальное двустороннее крупноочаговое поражение с преобладанием очагов в верхних и средних отделах; очаги полиморфны и могут сливаться | Волнообразная гематогенная диссеминация, очаги разной давности; возможны участки распада и тонкостенные полости |
| Хронический диссеминированный туберкулёз | Полиморфные очаги преимущественно в верхних отделах, фиброз, деформация лёгочного рисунка, уменьшение объёма верхних долей | Сочетание старых и свежих очагов, рецидивирующее течение, возможны множественные каверны |
| Бронхогенная диссеминация | Очаги располагаются преимущественно по ходу бронхов; на КТ возможен симптом дерева в почках , распределение часто асимметричное | Связь с дренирующей каверной или эндобронхиальным источником инфекции; механизм распространения отличается от гематогенного |
| Казеозная пневмония | Обширные участки инфильтрации с неоднородностью, распадом и формированием полостей | Преобладает пневмоническая инфильтрация, выраженная интоксикация и быстрое прогрессирование, а не изолированная очаговая диссеминация |
| Фиброзно-кавернозный туберкулёз | Толстостенные каверны, выраженный фиброз, деформация и уменьшение объёма поражённых отделов лёгких | Признак длительного хронического деструктивного процесса; не является наиболее характерной картиной подострой диссеминации |
Ключевым признаком подострой гематогенной диссеминации является сочетание крупноочагового двустороннего поражения и преимущественной локализации изменений в верхних и средних отделах лёгких. Полиморфизм очагов объясняется их неодновременным формированием. Наличие полостей распада возможно, но само по себе не определяет форму заболевания и требует оценки толщины стенок, фиброза и давности процесса. Окончательная верификация проводится с учётом микробиологических данных и результатов КТ в динамике.