2) выявить скрытую бронхиальную обструкцию
3) отличить хрипы от крепитации или шума трения плевры (+)
4) отличить сухие хрипы от влажных хрипов
Покашливание при аускультации является функциональной пробой, позволяющей оценить происхождение дополнительного дыхательного шума. Кашлевой толчок кратковременно увеличивает скорость воздушного потока и перемещает слизистый секрет в бронхах, поэтому хрипы бронхиального происхождения могут ослабевать, исчезать, изменять тембр или локализацию. Наиболее характерна такая динамика для влажных хрипов и низкотональных сухих хрипов, связанных с наличием секрета в просвете бронхов.
Крепитация формируется при внезапном раскрытии ранее закрытых мелких дыхательных путей и альвеол, преимущественно в конце вдоха, поэтому обычно не устраняется после покашливания. Шум трения плевры возникает при скольжении воспалительно изменённых листков плевры, имеет поверхностный скрипящий или шуршащий характер, часто выслушивается в обе фазы дыхания и также не исчезает после кашля. Таким образом, изменение звука после покашливания свидетельствует в пользу бронхиального происхождения, а его сохранение требует дифференциации с крепитацией и плевральным шумом по фазе дыхания, тембру и результатам дополнительных проб.
Проба не является абсолютной: отдельные мелкопузырчатые хрипы могут варьировать, а сухие хрипы при выраженной бронхиальной обструкции иногда сохраняются. Поэтому результат оценивают в комплексе с характером дыхательного шума, его локализацией, симметричностью и изменением при глубоком вдохе или задержке дыхания. Покашливание не заменяет спирометрию при подозрении на скрытую бронхиальную обструкцию и не является основным методом выявления жидкости в плевральной полости.
| Аускультативный феномен | Основной механизм | Типичная фаза дыхания | Изменение после покашливания | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Сухие свистящие хрипы | Сужение мелких бронхов, колебание их стенок и воздушного потока | Преимущественно выдох, иногда обе фазы | Могут ослабевать или изменяться; при стойком бронхоспазме сохраняются | Музыкальный, длительный звук; часто множественный и двусторонний |
| Сухие жужжащие хрипы | Колебание вязкого секрета и стенок крупных бронхов | Обе фазы дыхания, чаще выдох | Нередко меняются по тембру, локализации или исчезают | Низкий тон, гудящий характер; хорошо реагируют на откашливание |
| Влажные хрипы | Прохождение воздуха через жидкий секрет в бронхах | Чаще вдох, иногда обе фазы | Часто уменьшаются или перемещаются после кашля | Могут быть крупно-, средне- или мелкопузырчатыми; имеют лопающийся характер |
| Крепитация | Внезапное раскрытие закрытых мелких дыхательных путей и альвеол | Обычно конец вдоха | Как правило, сохраняется после покашливания | Мелкие однородные потрескивающие звуки, не изменяющиеся при кашле |
| Шум трения плевры | Трение воспалительно изменённых листков плевры | Вдох и выдох | Обычно сохраняется; исчезает при прекращении дыхательных движений | Поверхностный грубый звук, может усиливаться при прижатии мембраны фонендоскопа |
| Интерпретация пробы | Оценка подвижности секрета и зависимости шума от проходимости бронхов | Сравнивают одинаковую фазу дыхания до и после кашля | Изменение звука — аргумент в пользу хрипов бронхиального происхождения | Сохранение звука требует учитывать крепитацию или плевральный шум и дополнительные признаки |
Для правильной оценки покашливание проводят после выявления шума, повторно выслушивая тот же участок лёгкого. Если звук изменился, следует уточнить, не связано ли это с перемещением бронхиального секрета. При неизменной крепитации или подозрении на шум трения плевры важны фаза дыхания и исчезновение звука при задержке дыхания. Окончательная диагностика основывается на совокупности данных физикального обследования и, при необходимости, результатах рентгенографии, ультразвукового исследования плевры или спирометрии.