2) постинфарктном синдроме
3) диффузной мезотелиоме плевры
4) застойной сердечной недостаточности (+)
Застойная сердечная недостаточность является типичной системной причиной двустороннего плеврального выпота. Повышение конечного диастолического давления в левом желудочке и давления в левом предсердии увеличивает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Жидкость накапливается в интерстиции легких, затем перемещается через висцеральную плевру в плевральную полость; когда скорость ее поступления превышает возможности лимфатического дренажа, формируется выпот, часто с обеих сторон.
Кардиогенный выпот обычно представляет собой транссудат с относительно низким содержанием белка и лактатдегидрогеназы. Диагноз поддерживают признаки системного венозного и легочного застоя: ортопноэ, набухание шейных вен, периферические отеки, кардиомегалия, интерстициальный отек легких и повышение концентрации BNP или NT-proBNP. После начала диуретической терапии жидкость может концентрироваться и формально соответствовать критериям экссудата — такой результат называют псевдоэкссудатом; в спорных случаях используют сывороточно-плевральный градиент альбумина более 1,2 г/дл.
Другие перечисленные заболевания значительно реже дают симметричный двусторонний выпот. При постинфарктном синдроме развивается иммуновоспалительный серозит, поэтому выпот обычно экссудативный и сочетается с перикардитом, лихорадкой и плевритической болью. Для диффузной мезотелиомы характерны преимущественно односторонний рецидивирующий экссудат и утолщение плевры, а при IgA-васкулите, ранее называвшемся геморрагическим васкулитом, плевральный выпот не относится к типичным проявлениям.
| Состояние | Механизм образования выпота | Типичная характеристика жидкости | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Застойная сердечная недостаточность | Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах и перегрузка лимфатического оттока | Чаще двусторонний транссудат; после диуретиков возможен псевдоэкссудат | Кардиомегалия, интерстициальный отек, ортопноэ, периферические отеки, повышенный NT-proBNP |
| Постинфарктный синдром | Аутоиммунное воспаление перикарда и плевры после повреждения миокарда | Экссудат, иногда геморрагический; может быть односторонним или двусторонним | Связь с инфарктом миокарда, лихорадка, боль плевритического характера, перикардит, повышение С-реактивного белка |
| Диффузная мезотелиома плевры | Опухолевая инфильтрация плевры с нарушением лимфатического дренажа | Обычно односторонний рецидивирующий экссудат | Узловое или циркулярное утолщение плевры, уменьшение объема гемиторакса, возможная связь с воздействием асбеста |
| IgA-васкулит | Иммунокомплексное поражение мелких сосудов; плевральное вовлечение встречается редко | Плевральный выпот нехарактерен | Пальпируемая пурпура, артралгии, абдоминальный синдром, гематурия или протеинурия |
| Почечная или печеночная недостаточность | Задержка натрия и воды, снижение онкотического давления плазмы | Чаще двусторонний транссудат | Гипоальбуминемия, асцит, отеки, лабораторные признаки дисфункции почек или печени |
| Злокачественный плевральный выпот | Обструкция плевральных лимфатических сосудов и повышение сосудистой проницаемости | Преимущественно экссудат, нередко геморрагический | Неравномерность или односторонность выпота, похудение, опухолевые изменения на КТ, положительная цитология |
При типичной картине декомпенсированной сердечной недостаточности двусторонний выпот обычно уменьшается на фоне оптимизации гемодинамики и диуретической терапии. Диагностический торакоцентез особенно показан при одностороннем или резко асимметричном выпоте, лихорадке, плевритической боли и отсутствии ответа на лечение. В таких ситуациях необходимо исключать инфекцию, тромбоэмболию легочной артерии и злокачественное поражение плевры. Таким образом, двусторонность в сочетании с признаками системного застоя прежде всего указывает на кардиогенное происхождение жидкости.