2) острый бронхит
3) туберкулез (+)
4) коклюш
Фибробронхоскопия с получением бронхоальвеолярного лаважа, бронхиального смыва или аспирата целесообразна при подозрении на туберкулез легких, если пациент не может предоставить качественную мокроту, результаты исследования мокроты отрицательны при сохраняющемся клинико-рентгенологическом подозрении либо требуется уточнить локализацию поражения. Инвазивный респираторный материал направляют на микроскопию кислотоустойчивых микобактерий, молекулярно-генетическое исследование и культуральный посев на микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis.
Культуральное исследование имеет принципиальное значение, поскольку позволяет подтвердить жизнеспособность возбудителя и определить лекарственную чувствительность, включая устойчивость к рифампицину и изониазиду. Туберкулезное поражение нередко является малобациллярным, поэтому отрицательная микроскопия не исключает заболевание; получение материала непосредственно из пораженных бронхолегочных сегментов повышает вероятность микробиологической верификации. При этом бронхоскопия не заменяет исследование мокроты и обычно выполняется после сбора спонтанной или индуцированной мокроты либо при невозможности получить диагностический образец.
При внебольничной пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, инвазивное взятие материала рутинно не требуется: диагностика чаще основывается на клинической картине и визуализации, а микробиологическое исследование проводят при тяжелом или осложненном течении. При остром бронхите и коклюше бронхоскопия также не является стандартным методом: для коклюша используют мазок или аспират из носоглотки с последующей ПЦР и/или посевом.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный материал | Роль бронхоскопии | Диагностический принцип |
|---|---|---|---|
| Подозрение на туберкулез легких при продуктивном кашле | Спонтанная или индуцированная мокрота | Не требуется на первом этапе | Микроскопия, ПЦР/NAAT и культуральное исследование; культура подтверждает жизнеспособность возбудителя и позволяет выполнить тестирование лекарственной чувствительности |
| Подозрение на туберкулез при отсутствии мокроты | Бронхоальвеолярный лаваж, бронхиальный смыв или аспират | Целесообразна для получения инвазивного респираторного образца | Повышает вероятность микробиологической верификации малобациллярного процесса |
| Сохраняющееся подозрение на туберкулез при отрицательной микроскопии мокроты | Повторная мокрота или материал, полученный при бронхоскопии | Рассматривается при высокой вероятности заболевания и неинформативных неинвазивных тестах | Отрицательная микроскопия не исключает туберкулез; необходимы молекулярное и культуральное исследования |
| Внебольничная пневмония, включая пневмококковую | Кровь, мокрота, при необходимости плевральная жидкость | Рутинно не показана; возможна при тяжелом, осложненном или диагностически неясном течении | Основу диагностики составляют клинические признаки, инфильтрация на визуализации и оценка тяжести состояния |
| Острый бронхит | Обычно специальный респираторный образец не требуется | Не используется для стандартной диагностики | Преимущественно клинический диагноз после исключения пневмонии; антибиотики обычно не показаны |
| Подозрение на коклюш | Назофарингеальный мазок или аспират | Не является методом выбора | Наиболее информативны ПЦР и посев материала из носоглотки с учетом длительности болезни и предшествующей антибиотикотерапии |
Таким образом, диагностическая ценность бронхоскопии при туберкулезе определяется возможностью получить материал из нижних дыхательных путей при недоступной или ложноотрицательной мокроте. Решение о процедуре принимают с учетом данных компьютерной томографии, эпидемиологического анамнеза и вероятности лекарственно-устойчивой инфекции. При выполнении исследования необходимы меры инфекционного контроля, поскольку аэрозольные процедуры повышают риск передачи микобактерий. До получения результатов пациент с высокой вероятностью заразного туберкулеза должен рассматриваться как потенциально инфекционный.