2) туберкулёзом
3) микобактериозом (+)
4) саркоидозом
Микобактериоз — инфекционное заболевание, вызываемое нетуберкулёзными микобактериями (НТМ), то есть представителями рода Mycobacterium, не относящимися к комплексу M. tuberculosis и M. leprae. Эти кислотоустойчивые микроорганизмы распространены в воде, почве и пыли и преимущественно вызывают заболевание у пациентов с бронхоэктазами, ХОБЛ, эмфиземой, муковисцидозом или нарушениями иммунитета. К наиболее клинически значимым возбудителям относятся комплекс M. avium, M. kansasii, M. xenopi и комплекс M. abscessus.
Гранулематозное воспаление формируется вследствие способности микобактерий длительно сохраняться внутри макрофагов. Клеточный иммунный ответ приводит к скоплению эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов; возможен казеозный некроз, поэтому морфологическая картина может напоминать туберкулёз. Лёгочный микобактериоз обычно проявляется хроническим кашлем, выделением мокроты, одышкой, утомляемостью, снижением массы тела, кровохарканьем и субфебрилитетом, а на КТ выявляются бронхоэктазы с мелкими центролобулярными узелками либо фиброзно-кавернозные изменения.
Диагноз нельзя устанавливать только по обнаружению кислотоустойчивых бактерий, поскольку микроскопия не позволяет надёжно отличить НТМ от возбудителей туберкулёза, а однократное выделение НТМ может отражать контаминацию или транзиторную колонизацию. Необходимо сочетание клинических симптомов, характерных рентгенологических изменений и микробиологического подтверждения: обычно требуется выделение одного и того же вида НТМ как минимум из двух независимо полученных образцов мокроты либо из материала бронхоальвеолярного лаважа или биопсии. Видовая идентификация и исследование лекарственной чувствительности определяют выбор многокомпонентной терапии.
| Состояние | Этиологическая основа | Типичные признаки | Ключевой дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|
| Лёгочный микобактериоз | Нетуберкулёзные микобактерии: MAC, M. kansasii, M. xenopi, M. abscessus | Бронхоэктазы, мелкие узелки, симптом дерева в почках , полости распада | Повторное выделение одного вида НТМ при наличии клинических и КТ-признаков |
| Туберкулёз | Микобактерии комплекса M. tuberculosis | Верхнедолевые инфильтраты, каверны, очаги бронхогенного обсеменения | Выявление ДНК или культуры M. tuberculosis; эпидемиологическая значимость и риск передачи |
| Колонизация дыхательных путей НТМ | Транзиторное присутствие микобактерий без инвазивного процесса | Отсутствие прогрессирующих симптомов и характерной рентгенологической динамики | Единичная положительная культура не подтверждает активное заболевание |
| Саркоидоз | Неинфекционное иммуновоспалительное заболевание | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, перилимфатические узелки, неказеозные гранулёмы | Отсутствие микобактериального возбудителя; диагноз требует исключения инфекционных причин гранулематоза |
| Пневмокониоз | Длительное вдыхание минеральной или производственной пыли | Диффузный пневмофиброз, профессионально обусловленные узелковые изменения | Подтверждённый профессиональный анамнез и отсутствие этиологически значимого выделения микобактерий |
| Хроническая бактериальная инфекция при бронхоэктазах | Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерии и другие немикобактериальные возбудители | Гнойная мокрота, частые обострения, бронхоэктазы | Рост обычной бактериальной флоры; отсутствие НТМ в специализированном микобактериологическом исследовании |
Выделение НТМ даже при формальном соответствии диагностическим критериям не всегда означает необходимость немедленного начала лечения. Решение принимают с учётом патогенности конкретного вида, выраженности симптомов, наличия каверн, бактериовыделения и рентгенологического прогрессирования. Терапия обычно включает несколько антимикробных препаратов и продолжается длительно; монотерапия опасна быстрым формированием лекарственной устойчивости. При малосимптомном стабильном процессе допустимо динамическое наблюдение с контролем мокроты, функции лёгких и КТ-картины.