2) респираторные фторхинолоны
3) аминопенициллины (+)
4) макролиды
Правильным является выбор аминопенициллинов. Амоксициллин и ампициллин относятся к β-лактамным антибиотикам: они связываются с пенициллин-связывающими белками и нарушают завершающий этап синтеза пептидогликана клеточной стенки. У Mycoplasma pneumoniae пептидогликановая стенка отсутствует, поэтому мишени для действия β-лактамов нет и устойчивость к ним является природной.
Другие значимые атипичные возбудители — Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila — размножаются преимущественно внутри клеток хозяина. Аминопенициллины не создают надежной внутриклеточной антибактериальной активности и поэтому не обеспечивают клинически значимого покрытия этих микроорганизмов. Добавление клавулановой кислоты или сульбактама защищает антибиотик от некоторых β-лактамаз, но не формирует новую мишень у микоплазмы и не превращает препарат в средство против внутриклеточных возбудителей.
Макролиды, тетрациклины и респираторные фторхинолоны хорошо проникают в клетки и воздействуют соответственно на бактериальные рибосомы либо ферменты репликации ДНК. Поэтому они обладают активностью против основных возбудителей атипичной пневмонии. В схемах лечения внебольничной пневмонии β-лактам рассматривается отдельно от препарата, обеспечивающего атипичное покрытие: его сочетают с макролидом или доксициклином либо применяют респираторный фторхинолон.
| Группа или схема | Представители | Основная мишень | Активность против атипичных возбудителей | Практическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Аминопенициллины | Амоксициллин, ампициллин | Синтез пептидогликана клеточной стенки | Отсутствует | Эффективны против ряда типичных респираторных бактерий, но не обеспечивают атипичного покрытия |
| Ингибиторозащищенные аминопенициллины | Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам | Клеточная стенка; ингибитор блокирует некоторые β-лактамазы | Отсутствует | Расширяется активность против β-лактамазопродуцирующих бактерий, но не против микоплазм, хламидий и легионелл |
| Макролиды | Азитромицин, кларитромицин | 50S-субъединица рибосомы | Имеется | Обеспечивают активность против микоплазм, хламидий и легионелл |
| Тетрациклины | Доксициклин | 30S-субъединица рибосомы | Имеется | Используются как вариант терапии атипичных респираторных инфекций у взрослых |
| Респираторные фторхинолоны | Левофлоксацин, моксифлоксацин | ДНК-гираза и топоизомераза IV | Имеется | Активны одновременно против типичных и атипичных возбудителей внебольничной пневмонии |
| β-Лактам в сочетании с макролидом | Например, ампициллин/сульбактам и азитромицин | Клеточная стенка и синтез белка | Обеспечивается вторым компонентом | Комбинация расширяет эмпирическое покрытие при госпитализации и тяжелом течении пневмонии |
Клинические проявления не позволяют надежно разграничить типичную и атипичную этиологию пневмонии. Отсутствие улучшения на фоне адекватной β-лактамной терапии может повышать вероятность инфекции, вызванной микоплазмой, хламидией или легионеллой, однако само по себе не является диагностическим критерием. Для этиологической верификации применяют молекулярные исследования респираторного материала, а при тяжелой пневмонии или соответствующих эпидемиологических факторах — определение антигена Legionella в моче. Выбор антибактериального препарата должен учитывать тяжесть заболевания, возраст, беременность, противопоказания и локальные данные об устойчивости возбудителей.