2) инфильтрацию альвеол и интерстиция
3) интерстициальный фиброз
4) инфильтрацию слизистой крупных бронхов
Гранулематозные изменения являются характерным морфологическим признаком подострого экзогенного аллергического альвеолита, который в современной терминологии чаще называют гиперчувствительным пневмонитом. В ответ на повторное вдыхание органических или химических антигенов развиваются иммунокомплексное воспаление и Т-клеточная реакция замедленного типа. В интерстиции, стенках мелких бронхиол и альвеолярных перегородках формируются плохо отграниченные неказеозные гранулёмы, состоящие преимущественно из эпителиоидных макрофагов и лимфоцитов.
Для подострой формы также типичны лимфоцитарная инфильтрация интерстиция и альвеол, клеточный бронхиолит, альвеолит и очаги организующейся пневмонии. Однако именно гранулёмы и бронхиолоцентричность воспаления помогают отличить гиперчувствительный пневмонит от многих других интерстициальных заболеваний лёгких. Выраженный интерстициальный фиброз преимущественно свидетельствует о хроническом фиброзирующем течении, а воспалительная инфильтрация слизистой крупных бронхов не является ведущим поражением, поскольку патологический процесс локализуется главным образом в дистальных отделах дыхательных путей и альвеолярно-интерстициальной ткани.
Морфологическая картина должна оцениваться вместе с анамнезом контакта с антигеном, данными компьютерной томографии высокого разрешения и результатами бронхоальвеолярного лаважа. Для подострого течения характерны кашель, одышка, утомляемость, иногда лихорадка после повторного контакта с аллергеном; в лаваже обычно выявляется выраженный лимфоцитоз. Отсутствие гранулём в небольшом биоптате не исключает заболевание, поскольку их распределение очаговое, а диагноз основывается на совокупности клинических, лучевых и морфологических признаков.
| Клинико-морфологический вариант | Преобладающие изменения | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Острое течение | Отёк интерстиция, нейтрофильный и мононуклеарный альвеолит, капиллярит | Острое начало после интенсивного контакта, лихорадка, озноб, миалгии, диффузные изменения по типу матового стекла |
| Подострое течение | Плохо сформированные неказеозные гранулёмы, лимфоцитарный интерстициальный инфильтрат, клеточный бронхиолит, организующаяся пневмония | Повторяющиеся эпизоды кашля и одышки, лимфоцитоз в бронхоальвеолярном лаваже, очаги матового стекла , центрилобулярные узелки и мозаичная вентиляция |
| Хронический нефиброзирующий вариант | Персистирующее лимфоцитарное воспаление и гранулёмы без значимого ремоделирования интерстиция | Длительные респираторные симптомы при сохранении потенциальной обратимости после устранения антигена |
| Хронический фиброзирующий вариант | Интерстициальный фиброз, ремоделирование лёгочной ткани, тракционные бронхоэктазы, иногда паттерн обычной интерстициальной пневмонии | Прогрессирующее снижение функции лёгких, ретикулярные изменения и признаки фиброза на КТ; гранулёмы могут быть малочисленными или отсутствовать |
| Бронхоальвеолярный лаваж | Преимущественно лимфоцитарный клеточный состав, при активном воспалении возможны нейтрофилы и эозинофилы | Лимфоцитоз поддерживает диагноз, но не является самостоятельным специфическим критерием |
| Компьютерная томография высокого разрешения | Мозаичная воздушная ловушка, центрилобулярные узелки, участки матового стекла , альвеолярные уплотнения | Сочетание воспалительных изменений с признаками поражения мелких дыхательных путей особенно характерно для гиперчувствительного пневмонита |
| Дифференциация с саркоидозом | При гиперчувствительном пневмоните гранулёмы обычно мелкие, плохо сформированные и бронхиолоцентричные; при саркоидозе они более компактные и распространённые | Учитываются характер распределения гранулём, эпидемиологический анамнез, наличие антигенной экспозиции и данные КТ |
Ключевым лечебным мероприятием остаётся полное прекращение контакта с причинным антигеном, поскольку продолжающаяся экспозиция поддерживает воспаление и повышает риск фиброза. При клинически значимом воспалительном процессе могут применяться системные глюкокортикостероиды, особенно если после устранения антигена сохраняется выраженная дыхательная недостаточность. При прогрессирующем фиброзирующем фенотипе требуется специализированное ведение с оценкой показаний к антифибротической терапии, включая нинтеданиб.