2) декомпенсированный сахарный диабет
3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (+)
4) компенсированную легочно-сердечную недостаточность
Острая сердечно-сосудистая недостаточность сопровождается гемодинамической нестабильностью: снижением сердечного выброса, артериальной гипотензией, нарушением тканевой перфузии, возможными ишемией миокарда и жизнеугрожающими аритмиями. Введение бронхоскопа частично суживает просвет дыхательных путей, провоцирует кашель и может усиливать гипоксемию. Дополнительная симпатическая и вагусная стимуляция способна вызвать колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, что создаёт высокий риск дальнейшей декомпенсации кровообращения.
Местная анестезия уменьшает чувствительность слизистой оболочки и выраженность кашлевого рефлекса, но не устраняет респираторную и гемодинамическую нагрузку процедуры. Поэтому при острой сердечно-сосудистой недостаточности плановую фибробронхоскопию откладывают до стабилизации состояния; при жизненных показаниях исследование проводят в условиях реанимационного обеспечения с непрерывным контролем ЭКГ, артериального давления и сатурации кислорода. Кровохарканье, напротив, нередко служит показанием к бронхоскопии для выявления источника кровотечения, хотя при массивном продолжающемся кровотечении требуется специальная тактика обеспечения проходимости дыхательных путей.
| Клиническое состояние | Оценка возможности фибробронхоскопии | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность | Противопоказание до стабилизации | Высокий риск гипотензии, аритмий, ишемии миокарда и остановки кровообращения |
| Гемодинамическая нестабильность | Существенное противопоказание | Процедура может дополнительно снизить сердечный выброс и ухудшить перфузию органов |
| Неконтролируемые нарушения ритма | Исследование откладывают | Кашель, гипоксемия и вегетативные реакции повышают риск жизнеугрожающих аритмий |
| Немассивное кровохарканье | Возможное показание | Бронхоскопия позволяет локализовать источник крови и выявить эндобронхиальную патологию |
| Массивное продолжающееся лёгочное кровотечение | Требуется экстренная специализированная тактика | Приоритетом является защита дыхательных путей; может потребоваться ригидная бронхоскопия |
| Компенсированная лёгочно-сердечная недостаточность | Допустима с повышенной осторожностью | Необходимы оценка газообмена, кислородная поддержка и кардиореспираторный мониторинг |
| Декомпенсированный сахарный диабет | Не является специфическим абсолютным противопоказанием | Перед плановой процедурой корректируют гипергликемию, дегидратацию и метаболические нарушения |
Перед исследованием оценивают сатурацию кислорода, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, данные ЭКГ и выраженность дыхательной недостаточности. При наличии обратимых нарушений сначала проводят оксигенотерапию, коррекцию гемодинамики и лечение аритмий. Неотложная бронхоскопия у нестабильного пациента оправдана только тогда, когда ожидаемая польза превышает риск, например при обтурации дыхательных путей. В подобных случаях обязательна готовность к интубации, искусственной вентиляции лёгких и сердечно-лёгочной реанимации.