2) очаговая
3) туберкулема
4) кавернозная
Инфильтративный туберкулёз лёгких наиболее типичен для больных сахарным диабетом, поскольку гипергликемия нарушает функции альвеолярных макрофагов, хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов, антигенпрезентацию и клеточный иммунный ответ с участием Т-лимфоцитов и интерферона-γ. На этом фоне снижается способность организма ограничивать микобактериальную инфекцию, поэтому преобладает выраженная экссудативная воспалительная реакция вокруг казеозных очагов с формированием инфильтрата.
Рентгенологически и при компьютерной томографии выявляют участок инфильтрации неоднородной структуры, чаще сегментарный или долевой, нередко с очагами бронхогенного обсеменения и распадом. Для больных диабетом характерны большая распространённость процесса, склонность к быстрому прогрессированию, образованию полостей распада и бактериовыделению; клинически возможны лихорадка, кашель с мокротой, слабость, похудение, но при умеренной иммунной реакции симптомы иногда скудны. Появление каверны в такой ситуации обычно рассматривается как результат прогрессирования исходного инфильтративного процесса, а не как наиболее частая первоначальная форма.
Диагноз основывается на совокупности данных лучевой диагностики и подтверждении туберкулёзной этиологии: исследовании мокроты методом микроскопии, молекулярно-генетического тестирования на Mycobacterium tuberculosis и посева с определением лекарственной чувствительности. Сахарный диабет повышает риск тяжёлого и деструктивного течения, но сам по себе не является морфологическим критерием формы заболевания. Лечение проводят по стандартным режимам противотуберкулёзной терапии с учётом лекарственной чувствительности возбудителя, одновременно добиваясь компенсации углеводного обмена.
| Форма туберкулёза | Основной морфологический и лучевой признак | Особенности при сахарном диабете | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Инфильтративная | Обширное воспалительное затемнение с казеозными очагами; возможны распад и бронхогенное обсеменение | Наиболее характерна; чаще имеет распространённое, экссудативное и прогрессирующее течение | Инфильтрат в сочетании с микобактериовыделением и типичной динамикой подтверждает активный процесс |
| Очаговая | Ограниченные очаги небольшого размера, обычно в пределах одного-двух сегментов, без значительной перифокальной реакции | Возможна, но менее типична; чаще соответствует ограниченному или относительно стабильному процессу | Требует отличия от посттуберкулёзных изменений, пневмонии и неспецифических очаговых заболеваний |
| Туберкулёма | Округлое или овальное инкапсулированное казеозное образование, иногда с распадом | Может иметь крупные размеры и менее благоприятную динамику при декомпенсации диабета | Дифференцируется с опухолью, абсцессом и другими округлыми образованиями лёгких |
| Кавернозная | Сформированная полость с относительно тонкой стенкой при ограниченном количестве фиброза | Чаще является стадией деструкции инфильтрата; повышается вероятность бактериовыделения | Каверну подтверждают по полости с внутренним просветлением, стенкой и нередко дренирующим бронхом |
| Фиброзно-кавернозная | Каверна с плотной фиброзной стенкой, деформацией лёгочной ткани и распространёнными фиброзными изменениями | Характерна для длительного, хронического и далеко зашедшего процесса, а не для наиболее частого дебюта | Отличается стойкостью изменений, хроническим бактериовыделением и выраженной дыхательной недостаточностью |
| Диссеминированная | Множественные очаги в обоих лёгких, возникающие гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путём | Возможна при тяжёлой иммунной и метаболической декомпенсации, но не является ведущей формой | Распределение очагов и системные проявления помогают отличить её от локального инфильтрата |
Таким образом, сочетание сахарного диабета и туберкулёзной инфекции чаще приводит к формированию инфильтративного поражения с выраженной воспалительной реакцией. Особое внимание необходимо уделять признакам распада и бактериовыделения, поскольку они определяют эпидемиологическую опасность и тактику лечения. Контроль гликемии является частью ведения пациента и способствует снижению риска осложнений. При любом новом инфильтрате у больного диабетом требуется своевременное микробиологическое обследование на туберкулёз.