2) аминогликозидов
3) цефалоспоринов
4) карбапенемов
При внебольничной пневмонии у пациента, который не нуждается в госпитализации, эмпирическую антибактериальную терапию обычно начинают с пероральных аминопенициллинов, прежде всего амоксициллина. Основной предполагаемый возбудитель — Streptococcus pneumoniae; препарат также активен в отношении ряда штаммов Haemophilus influenzae и других типичных бактериальных патогенов. Выбор основан на высокой клинической эффективности, хорошей биодоступности при приёме внутрь и приемлемом профиле безопасности.
Назначение антибиотика должно соответствовать клинической вероятности внебольничной пневмонии и подтверждаться выявлением инфильтрации в лёгочной ткани при лучевом исследовании либо совокупностью клинико-рентгенологических признаков. При наличии факторов риска продукции β-лактамаз, сопутствующих заболеваний или недавнего приёма антибиотиков может потребоваться амоксициллин/клавуланат либо другая альтернативная схема. Аминогликозиды не являются препаратами выбора из-за недостаточной эффективности при инфекциях лёгких и нефро-, ототоксичности; карбапенемы следует сохранять для тяжёлых инфекций и вероятных возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью.
| Антибактериальная группа | Место в амбулаторной терапии | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Аминопенициллины | Препараты первой линии при неосложнённой внебольничной пневмонии | Активность против пневмококка, хорошая переносимость и возможность перорального применения |
| Амоксициллин/клавуланат | Предпочтителен при коморбидности и риске β-лактамазопродуцирующих возбудителей | Расширяет спектр действия за счёт ингибирования β-лактамаз, но чаще вызывает желудочно-кишечные нежелательные реакции |
| Макролиды | Альтернативная или комбинированная терапия в отдельных клинических ситуациях | Учитываются аллергия на β-лактамы и вероятность атипичных возбудителей; существенна проблема макролидорезистентности пневмококка |
| Цефалоспорины | Не являются стандартным стартовым выбором при типичной нетяжёлой пневмонии | Могут применяться при отдельных противопоказаниях или в составе альтернативных схем, но не всегда оптимальны по спектру и устойчивости пневмококка |
| Аминогликозиды | Не рекомендуются для стартовой монотерапии внебольничной пневмонии | Плохо проникают в бронхолёгочную ткань, не обеспечивают надёжного действия против пневмококка и обладают нефро- и ототоксичностью |
| Карбапенемы | Резерв для тяжёлых госпитальных инфекций и инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами | Избыточно широкая активность для большинства амбулаторных случаев и высокий риск селекции устойчивости |
Эффективность терапии оценивают обычно через 48–72 часа по динамике лихорадки, одышки, кашля, общего состояния и лабораторных показателей. Отсутствие улучшения требует проверки диагноза, приверженности лечению, осложнений и устойчивости возбудителя. При нарастании дыхательной недостаточности, гипоксемии, нарушении сознания или нестабильной гемодинамике необходима госпитализация и пересмотр лечебной тактики.