2) прямой обзорной на выдохе
3) прямой обзорной на вдохе
4) в латеропозиции (на боку) (+)
Небольшой свободный плевральный выпот наиболее надёжно выявляется при рентгенографии в латеропозиции, поскольку жидкость под действием силы тяжести перемещается и формирует слой вдоль латеральной грудной стенки. Для поиска выпота пациента укладывают на сторону предполагаемого поражения; при этом жидкость занимает наиболее низкое положение и становится видимой в виде однородного пристеночного затемнения. Такой метод позволяет обнаружить значительно меньший объём жидкости, чем стандартная обзорная рентгенография в вертикальном положении.
На прямой рентгенограмме в вертикальном положении выпот обычно распознаётся по сглаживанию или исчезновению реберно-диафрагмального синуса, однако этот признак появляется только при относительно большем объёме жидкости. При малом количестве выпота жидкость может располагаться преимущественно в задних отделах плевральной полости и не давать убедительной тени на прямой проекции. Латеропозиция также помогает отличить свободную жидкость от осумкованного выпота: свободная жидкость перераспределяется и образует горизонтальный или косой уровень, тогда как осумкованная сохраняет фиксированную форму.
Рентгенография на выдохе преимущественно используется для выявления небольшого пневмоторакса, а не плеврального выпота. При сомнительных результатах рентгенографии методом выбора становится ультразвуковое исследование плевральных полостей, которое обладает высокой чувствительностью и позволяет оценить перегородки, фибрин и характер жидкости.
| Метод или положение | Основной диагностический признак | Практическая оценка |
|---|---|---|
| Латеропозиция, поражённая сторона вниз | Свободная жидкость растекается вдоль зависимой боковой стенки грудной клетки | Наиболее чувствительный рентгенологический способ выявления небольшого свободного выпота |
| Прямая рентгенография в вертикальном положении | Сглаживание или затупление реберно-диафрагмального синуса, затемнение нижних отделов | Надёжна преимущественно при умеренном и большом объёме жидкости |
| Боковая проекция | Затемнение заднего реберно-диафрагмального синуса или повышение его плотности | Чувствительнее прямой проекции при небольшом выпоте, но уступает латеропозиции |
| Прямая рентгенография на выдохе | Усиление признаков воздушной прослойки при пневмотораксе | Не является оптимальной проекцией для поиска малого плеврального выпота |
| Осумкованный плевральный выпот | Локальное, часто линзовидное затемнение, не меняющее положения при перемене позы | Перераспределение жидкости в латеропозиции отсутствует или выражено минимально |
| Ультразвуковое исследование плевры | Анехогенное или эхогенное скопление жидкости между плевральными листками, возможны перегородки | Более чувствительно при малом объёме и позволяет безопасно выбрать место пункции |
Обнаружение слоя жидкости в латеропозиции свидетельствует прежде всего о её свободном перемещении, но не определяет причину выпота. Для дифференциации транссудата и экссудата используют анализ плевральной жидкости, включая критерии Лайта. При клинически значимом или неясном выпоте дальнейшее обследование проводят с ультразвуковым контролем, а при необходимости — с диагностической торакоцентезой.