2) moraxella catarrhalis
3) streptococcus pneumoniae
4) staPHylococcus aureus (+)
Staphylococcus aureus является наиболее характерным возбудителем тяжелых инфекций легких у лиц, употребляющих наркотики внутривенно. Инъекции с нарушением асептики приводят к попаданию бактерий с кожи и загрязненных инструментов непосредственно в венозный кровоток. Высокая адгезивность стафилококка способствует развитию бактериемии и инфекционного эндокардита преимущественно трикуспидального клапана.
Поражение легких нередко возникает вследствие септической эмболии: инфицированные фрагменты вегетаций переносятся из правых отделов сердца в ветви легочной артерии и формируют множественные очаги инфаркт-пневмонии, абсцедирования и некроза. Клинически это проявляется лихорадкой, интоксикацией, кашлем, плевральной болью, кровохарканьем и дыхательной недостаточностью. При компьютерной томографии типичны двусторонние периферические узлы или клиновидные инфильтраты, часто с распадом и образованием полостей.
Подтверждение стафилококковой этиологии требует посева крови, а при наличии мокроты — ее микробиологического исследования. Устойчивое выявление S. aureus в гемокультурах служит основанием для поиска правостороннего эндокардита с помощью эхокардиографии. При тяжелой внебольничной пневмонии с клиническими признаками инфекции, вызванной MRSA, начальная терапия должна включать препарат с анти-MRSA-активностью, однако инъекционное употребление наркотиков само по себе не заменяет микробиологическую диагностику и оценку других факторов риска.
| Диагностический аспект | Признаки стафилококкового поражения | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Источник инфекции | Инъекционное попадание бактерий кожи в кровоток | Повышает вероятность бактериемии и гематогенного поражения легких |
| Поражение сердца | Вегетации на трикуспидальном клапане | Указывает на правосторонний инфекционный эндокардит |
| Механизм поражения легких | Септические эмболы в ветвях легочной артерии | Объясняет множественность и периферическое расположение очагов |
| КТ органов грудной клетки | Двусторонние субплевральные узлы, клиновидные инфильтраты, полости распада | Позволяет отличить септическую эмболию от типичной долевой пневмонии |
| Микробиологическая диагностика | Рост S. aureus в нескольких образцах крови | Подтверждает бактериемию и определяет чувствительность к антибиотикам |
| Эмпирическая терапия при подозрении на MRSA | Ванкомицин или линезолид с последующей деэскалацией | Покрывает метициллин-резистентные штаммы до получения результатов посева |
| Терапия подтвержденной MSSA-инфекции | Оксациллин, нафциллин или цефазолин | Предпочтительнее продолжения анти-MRSA-терапии при доказанной чувствительности |
Выявление множественных деструктивных очагов у пациента, употребляющего инъекционные наркотики, требует одновременного исключения стафилококковой бактериемии и трикуспидального эндокардита. До начала антибиотикотерапии следует получить несколько наборов гемокультур, если это не задерживает лечение критически больного. Продолжительность терапии определяется наличием эндокардита, абсцессов, эмпиемы и других метастатических очагов инфекции. Наряду с антибактериальным лечением необходимы санация гнойных очагов и помощь по поводу расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, поскольку продолжающиеся инъекции резко повышают риск рецидива.