2) стероидозависимая (+)
3) эндогенная
4) аспириновая
Стероидозависимая бронхиальная астма традиционно рассматривается как наиболее тяжелый вариант течения, поскольку для поддержания контроля над заболеванием пациенту необходимы системные глюкокортикостероиды или заболевание остается неконтролируемым несмотря на оптимальную базисную терапию высокими дозами ингаляционных препаратов. В современной классификации это соответствует тяжелой астме, требующей постоянного или частого применения пероральных глюкокортикостероидов, а не самостоятельному аллергическому фенотипу.
Тяжесть обусловлена персистирующим воспалением дыхательных путей, гиперреактивностью бронхов, частыми обострениями и формированием ремоделирования бронхиальной стенки с частично необратимой бронхиальной обструкцией. У таких больных нередко снижается чувствительность к глюкокортикостероидам; для контроля симптомов требуются повышенные дозы препаратов, а отмена системной терапии приводит к быстрому ухудшению. Длительный прием системных стероидов также сопровождается риском остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, катаракты, инфекционных осложнений и подавления функции надпочечников.
Диагноз тяжелой стероидозависимой астмы устанавливают после подтверждения вариабельной бронхиальной обструкции и исключения неправильной техники ингаляции, низкой приверженности, продолжающегося воздействия триггеров и сопутствующих заболеваний. Лечение включает высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом, коррекцию факторов риска и, при соответствующем фенотипе, таргетную биологическую терапию, позволяющую снизить потребность в системных стероидах.
| Вариант или критерий | Ключевые признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Стероидозависимая астма | Необходимость постоянных или повторных курсов системных глюкокортикостероидов для контроля симптомов и предотвращения обострений | Маркер тяжелого течения, высокого риска обострений и стероид-индуцированных осложнений |
| Атопическая астма | Связь с аллергенами, повышенный уровень общего или специфического IgE, нередко положительные кожные тесты | Может протекать тяжело, но сама по себе атопия не является критерием наиболее тяжелого течения |
| Эндогенная, или неаллергическая, астма | Отсутствие доказанной сенсибилизации; дебют чаще во взрослом возрасте, возможны эозинофильное воспаление и позднее начало | Фенотип заболевания, а не самостоятельный показатель стероидозависимости |
| Аспирин-ассоциированное респираторное заболевание | Обострение бронхоспазма после ингибиторов ЦОГ-1, сочетание с хроническим риносинуситом и полипозом носа | Требует исключения провоцирующих препаратов; тяжесть вариабельна и не определяется только этим фенотипом |
| Функциональная оценка | Вариабельное снижение ОФВ1, увеличение его после бронходилататора или положительная проба на бронхиальную гиперреактивность | Подтверждает астму; стойкое снижение ОФВ1 может указывать на ремоделирование и фиксированную обструкцию |
| Современный критерий тяжелой астмы | Неконтролируемое заболевание при оптимизированной терапии высокими дозами ИГКС/ДДБА либо необходимость такой терапии для сохранения контроля | Позволяет отличить истинно тяжелую астму от труднокурабельной из-за низкой приверженности или неправильной техники ингаляции |
Системные глюкокортикостероиды не должны использоваться как единственный долгосрочный способ контроля астмы, если доступны стероид-сберегающие стратегии. Перед назначением биологической терапии уточняют эозинофильный, аллергический или иной воспалительный профиль заболевания. Снижение дозы пероральных стероидов проводят постепенно под контролем симптомов, функции внешнего дыхания и утреннего уровня кортизола, поскольку резкая отмена опасна обострением астмы и надпочечниковой недостаточностью.