2) дает эффект только при пульс-терапии
3) улучшает прогноз заболевания
4) ухудшает прогноз заболевания (+)
Системные глюкокортикостероиды не применяются для планового лечения идиопатического лёгочного фиброза, поскольку способны ухудшать прогноз. В основе заболевания лежит не классическое иммуновоспалительное поражение, а патологическая репарация альвеолярного эпителия с активацией фибробластов, накоплением внеклеточного матрикса и необратимым ремоделированием лёгочной ткани. Поэтому подавление воспаления не прекращает прогрессирование фиброза и не предотвращает снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких.
Наиболее убедительные данные о вреде иммуносупрессивной терапии получены в исследовании PANTHER-IPF: комбинация преднизона, азатиоприна и N-ацетилцистеина сопровождалась увеличением смертности и частоты госпитализаций по сравнению с плацебо, вследствие чего соответствующая ветвь исследования была досрочно прекращена. Неблагоприятный эффект связывают с инфекционными осложнениями, метаболическими нарушениями, стероидной миопатией и снижением функционального резерва пациентов с уже выраженным ограничением вентиляции и газообмена.
Современная терапия стабильного идиопатического лёгочного фиброза основана на антифибротических препаратах — нинтеданибе или пирфенидоне, которые замедляют снижение функции лёгких, но не восстанавливают уже сформированную структуру паренхимы. Исключением является острое обострение заболевания, при котором глюкокортикостероиды иногда назначают эмпирически, однако доказательность такого подхода ограничена и его нельзя переносить на длительное лечение стабильного заболевания.
| Подход или клиническая ситуация | Роль глюкокортикостероидов | Ключевое обоснование |
|---|---|---|
| Стабильный идиопатический лёгочный фиброз | Не рекомендуются | Не подавляют ведущий фибропролиферативный механизм и не замедляют устойчивое снижение функции лёгких |
| Комбинация преднизона, азатиоприна и N-ацетилцистеина | Противопоказана | Выявлено увеличение смертности, госпитализаций и серьёзных нежелательных явлений |
| Пульс-терапия при стабильном течении | Не имеет доказанных преимуществ | Высокая доза не превращает фиброзное заболевание в стероид-чувствительное и повышает риск осложнений |
| Острое обострение идиопатического лёгочного фиброза | Может рассматриваться индивидуально | Применяется при резком ухудшении дыхания и новых двусторонних затемнениях, но доказательность эффективности остаётся низкой |
| Антифибротическая терапия | Предпочтительный медикаментозный подход | Нинтеданиб и пирфенидон замедляют темп снижения форсированной жизненной ёмкости лёгких |
| Организующаяся пневмония и некоторые воспалительные интерстициальные заболевания | Часто эффективны | Преобладает обратимый воспалительный компонент, что важно учитывать при дифференциальной диагностике с идиопатическим лёгочным фиброзом |
| Трансплантация лёгких | Не заменяется гормональной терапией | Остаётся методом, способным существенно изменить прогноз у подходящих пациентов с прогрессирующим заболеванием |
Диагноз идиопатического лёгочного фиброза должен подтверждаться после исключения лекарственных, профессиональных, аутоиммунных и других известных причин интерстициального поражения лёгких. Характерным морфологическим субстратом служит обычная интерстициальная пневмония, а на компьютерной томографии высокого разрешения выявляются преимущественно базальные и субплевральные ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы и сотовое лёгкое . Ошибочное назначение иммуносупрессии особенно опасно, поскольку откладывает начало антифибротической терапии и своевременное направление пациента на оценку возможности трансплантации. Таким образом, глюкокортикостероиды при стабильном идиопатическом лёгочном фиброзе не только не улучшают течение заболевания, но при систематическом применении могут способствовать неблагоприятным исходам.