2) отек слизистой бронхов
3) спадение мелких бронхов на выходе
4) закрытие просвета бронхов вязкой секреции
Бронхиальная астма характеризуется вариабельным ограничением воздушного потока, в основе которого лежит гиперреактивность дыхательных путей. При контакте с аллергеном, холодным воздухом, физической нагрузкой или раздражающими веществами высвобождаются лейкотриены, гистамин и другие медиаторы воспаления, активируется холинергический рефлекс и быстро сокращается гладкая мускулатура бронхов. Возникающее сужение просвета особенно выражено в мелких и средних бронхах, повышает сопротивление воздушному потоку и затрудняет преимущественно выдох.
Именно бронхоспазм является ведущим непосредственным и наиболее быстро развивающимся компонентом обструкции при обострении астмы. Его функциональная значимость подтверждается быстрым уменьшением одышки, свистящих хрипов и улучшением показателей спирометрии после применения ингаляционного β2-агониста короткого действия. Отёк слизистой оболочки и гиперсекреция вязкой слизи также участвуют в сужении бронхов, однако обычно формируются медленнее; при тяжёлом обострении слизистые пробки могут существенно усиливать нарушение вентиляции.
Для астмы типичны экспираторная одышка, удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы, а при спирометрии — обструктивный тип вентиляционных нарушений со снижением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Важным диагностическим признаком служит вариабельность и обратимость ограничения воздушного потока: традиционно значимой считают прибавку ОФВ1 не менее 12% и 200 мл после бронходилататора у взрослых. Сохранение воспаления дыхательных путей требует базисной противовоспалительной терапии, поскольку бронходилататор устраняет преимущественно функциональный компонент обструкции.
| Компонент обструкции | Механизм | Время развития | Обратимость и диагностические признаки | Лечебное значение |
|---|---|---|---|---|
| Бронхоспазм | Сокращение гладкой мускулатуры бронхов под действием медиаторов воспаления и холинергической стимуляции | Минуты; особенно характерен для ранней фазы реакции | Выраженная вариабельность, свистящие хрипы, быстрый прирост ОФВ1 после бронходилататора | Ингаляционные β2-агонисты и другие бронходилататоры быстро уменьшают обструкцию |
| Отёк слизистой оболочки | Повышение сосудистой проницаемости и воспалительная инфильтрация стенки бронха | Часы и дни, обычно нарастает при продолжающемся воспалении | Частично обратим; сохраняющееся ограничение воздушного потока указывает на активность воспаления | Основное значение имеют ингаляционные глюкокортикостероиды и устранение триггеров |
| Гиперсекреция вязкой слизи | Гиперплазия бокаловидных клеток, усиление секреции и обезвоживание бронхиального секрета | Чаще при выраженном или длительном обострении | Кашель с трудноотделяемой мокротой, локальные немые зоны при закупорке бронхов; пробки могут поддерживать обструкцию | Контроль воспаления, адекватная гидратация и лечение обострения; мукоактивные средства не заменяют базисную терапию |
| Ремоделирование дыхательных путей | Утолщение стенки, гипертрофия гладких мышц, субэпителиальный фиброз и стойкие структурные изменения | Формируется постепенно при длительно неконтролируемой астме | Обратимость ограничена; возможно постоянное снижение ОФВ1 и уменьшение бронходилатационного ответа | Предупреждается регулярной противовоспалительной терапией и контролем заболевания |
| Динамическое спадение мелких бронхов на выдохе | Сдавление нестабильных мелких дыхательных путей при повышении внутригрудного давления и гиперинфляции | Возникает преимущественно во время форсированного выдоха и тяжёлого приступа | Усиливает экспираторное ограничение, но не объясняет ведущий механизм большинства эпизодов астмы | Уменьшается при контроле бронхоспазма и гиперинфляции; требует оценки тяжести обострения |
Таким образом, бронхоспазм определяет быстрое, вариабельное и преимущественно обратимое сужение бронхов, характерное для астмы. Воспаление, отёк и слизистые пробки поддерживают и утяжеляют обструкцию, а хроническое ремоделирование может сделать её частично стойкой. При выборе лечения необходимо одновременно купировать острый бронхоспазм и подавлять воспаление дыхательных путей средствами, содержащими ингаляционный глюкокортикостероид.