2) альвеолярная гиповентиляция
3) нарушение диффузионной способности лёгких
4) нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений (+)
При хронической обструктивной болезни лёгких ведущей причиной артериальной гипоксемии является неоднородность вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q). Из-за бронхиальной обструкции, воспаления мелких дыхательных путей, гиперсекреции слизи и динамического коллапса бронхиол часть альвеол вентилируется недостаточно, хотя их кровоснабжение сохраняется. В результате кровь проходит через участки лёгкого с низким отношением V/Q и не успевает полноценно оксигенироваться, что приводит к снижению PaO2 и сатурации гемоглобина кислородом.
Дополнительный вклад в неоднородность газообмена вносит эмфизема: разрушение альвеолярных перегородок уменьшает площадь капиллярного русла и создаёт зоны с относительно высокой вентиляцией при недостаточной перфузии, то есть физиологически увеличивает мёртвое пространство . При этом истинный внутрилёгочный шунт обычно не является главным механизмом гипоксемии при стабильной ХОБЛ. Диффузионные нарушения могут усиливаться при выраженной эмфиземе, а альвеолярная гиповентиляция приобретает существенное значение преимущественно при тяжёлой дыхательной недостаточности, особенно с гиперкапнией.
Для V/Q-несоответствия характерно улучшение оксигенации при назначении дополнительного кислорода, поскольку в плохо вентилируемых, но не полностью выключенных альвеолах повышение альвеолярного PO2 увеличивает поступление кислорода в кровь. Этот признак отличает V/Q-дисбаланс от выраженного истинного шунта, при котором ответ на кислородотерапию значительно слабее. У пациентов с ХОБЛ степень гипоксемии оценивают с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава артериальной крови.
| Механизм гипоксемии | Патофизиологическая основа | Значение при ХОБЛ |
|---|---|---|
| Низкое отношение V/Q | Снижение вентиляции альвеол при относительно сохранённой перфузии | Основной механизм гипоксемии |
| Высокое отношение V/Q | Недостаточная перфузия относительно хорошо вентилируемых альвеол | Характерно для эмфизематозного разрушения капиллярного русла |
| Альвеолярная гиповентиляция | Снижение общей альвеолярной вентиляции с повышением PaCO2 | Особенно значима при тяжёлой ХОБЛ и гиперкапнической дыхательной недостаточности |
| Диффузионное ограничение | Уменьшение площади газообмена и капиллярного русла | Может усиливать гипоксемию при выраженной эмфиземе, особенно при нагрузке |
| Истинный шунт | Перфузия невентилируемых альвеол или обход лёгочного газообмена | Не является ведущим механизмом при стабильной ХОБЛ |
| Ответ на кислородотерапию | Повышение альвеолярного PO2 в участках с сохранённой вентиляцией | Обычно приводит к заметному повышению PaO2 при V/Q-несоответствии |
Прогрессирование ХОБЛ сопровождается усилением пространственной неоднородности вентиляции и перфузии, поэтому гипоксемия обычно становится более выраженной на поздних стадиях заболевания и во время обострений. Хроническое снижение альвеолярного PO2 вызывает гипоксическую вазоконстрикцию лёгочных сосудов, которая при длительном существовании способствует развитию лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца. При тяжёлой хронической гипоксемии длительная кислородотерапия назначается по установленным показаниям на основании показателей PaO2 и сатурации кислорода.