2) мезотелиоме плевры (+)
3) раке легкого
4) системной красной волчанке
Мезотелиома плевры является первичной злокачественной опухолью, происходящей из мезотелиальных клеток, выстилающих плевральные листки. Наиболее характерна диффузная форма, при которой опухоль распространяется по поверхности плевры, формирует узловое или циркулярное утолщение и может окутывать лёгкое, прорастать в грудную стенку, диафрагму и перикард. Существенным фактором риска считается воздействие асбеста; между экспозицией и развитием опухоли нередко проходит несколько десятилетий.
Типичные проявления включают односторонний рецидивирующий экссудативный, иногда геморрагический плевральный выпот, прогрессирующую одышку и постоянную плевральную боль. При компьютерной томографии выявляют диффузное или узловое утолщение плевры, плевральные массы, уменьшение объёма поражённого гемиторакса и инвазию соседних структур. Окончательная верификация требует биопсии плевры, предпочтительно выполненной при торакоскопии, с морфологическим исследованием и иммуногистохимией: обычно выявляют экспрессию calretinin, WT1, D2-40 и цитокератина 5/6, а эпителиальные маркеры, характерные для аденокарциномы, помогают исключить метастатическое поражение.
При пневмонии плевральные изменения имеют вторичный воспалительный характер и представлены парапневмоническим выпотом или эмпиемой. При раке лёгкого плевра поражается вследствие прямого распространения или метастазирования первичной опухоли в лёгком, а при системной красной волчанке развивается иммуновоспалительный, обычно стерильный плеврит. Поэтому именно мезотелиома соответствует критерию первичного опухолевого поражения плевры.
| Состояние | Происхождение процесса | Клинические и лучевые признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Мезотелиома плевры | Первичная опухоль мезотелиальных клеток плевры | Диффузное узловое утолщение плевры, плевральные массы, рецидивирующий односторонний экссудативный выпот, инвазия грудной стенки | Торакоскопическая биопсия; эпителиоидный, саркоматоидный или бифазный подтип; иммунопрофиль с calretinin, WT1, D2-40 |
| Парапневмонический выпот или эмпиема | Вторичное воспалительное поражение плевры при инфекции лёгочной ткани | Консолидация лёгкого, лихорадка, нейтрофильный экссудат; при эмпиеме возможны перегородки и скопление гноя | Клиническая картина, КТ, анализ плевральной жидкости, бактериологическое исследование; эффект антибактериальной терапии |
| Плевральное поражение при раке лёгкого | Прямое прорастание или метастазирование опухоли, первично возникшей в лёгком | Доминирующая опухолевая масса в лёгком, плевральные узлы или выпот; возможны признаки системного распространения | Цитология выпота или биопсия; при аденокарциноме часто выявляются TTF-1 и Napsin A, что поддерживает лёгочное происхождение |
| Плеврит при системной красной волчанке | Иммунокомплексное воспаление серозных оболочек без первичной опухоли | Чаще двусторонний или перемежающийся выпот, плевральная боль, другие системные признаки аутоиммунного заболевания | Критерии СКВ, ANA и anti-dsDNA, снижение компонентов комплемента; исключение инфекции и злокачественного процесса |
| Метастатическая аденокарцинома другой локализации | Вторичная имплантация опухолевых клеток на плевру | Множественные плевральные узлы и выпот, нередко при известной опухоли молочной железы, яичника, желудочно-кишечного тракта или другого органа | Биопсия с органоспецифической иммуногистохимией и поиск первичного очага; мезотелиальные маркеры выражены отсутствуют или ограниченно |
| Туберкулёзный плеврит | Инфекционное воспаление плевры с гранулематозной реакцией | Лимфоцитарный экссудат, лихорадка, ночная потливость, иногда плевральное утолщение; возможны изменения в лёгких | Определение ADA, микробиологическое исследование, ПЦР и/или биопсия с выявлением казеозных гранулём |
После подтверждения мезотелиомы проводят стадирование с помощью КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а при необходимости ПЭТ-КТ и МРТ для оценки инвазии грудной стенки или диафрагмы. Тактика зависит от распространённости, общего состояния пациента и гистологического подтипа: у отдельных больных применяют хирургическую циторедукцию в составе мультимодального лечения, при распространённом процессе — системную химиотерапию и иммунотерапию. Для контроля одышки и рецидивирующего выпота используют лечебный торакоцентез, плевродез и симптоматическую терапию.