2) внебольничная
3) ранняя нозокомиальная (+)
4) поздняя нозокомиальная
Пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации, при отсутствии признаков ее инкубации на момент поступления, относится к госпитальной (нозокомиальной) пневмонии. Срок 76 часов превышает диагностический порог 48 часов, поэтому заболевание не классифицируют как внебольничное. При этом столь раннее начало соответствует ранней нозокомиальной пневмонии; в учебных классификациях к ней обычно относят случаи, возникшие в первые 4–5 суток пребывания в стационаре.
Ключевым критерием является временная связь появления инфекции с госпитализацией, а не только наличие инфильтрата в легких. Диагноз подтверждают новым или прогрессирующим очагово-инфильтративным изменением на рентгенограмме или КТ в сочетании с клиническими признаками воспаления: лихорадкой, лейкоцитозом или лейкопенией, гнойной мокротой, усилением кашля или одышки, ухудшением газообмена. Ранняя нозокомиальная пневмония обычно связана с возбудителями, характерными для внебольничной инфекции, тогда как при позднем начале возрастает вероятность полирезистентной госпитальной флоры.
| Категория | Временной критерий | Основная характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Внебольничная пневмония | До госпитализации или обычно в первые 48 часов | Инфекция приобретена вне стационара | Эмпирическая терапия ориентирована на типичных внебольничных возбудителей |
| Ранняя нозокомиальная пневмония | После 48 часов, преимущественно в первые 4–5 суток | Пневмония связана с пребыванием в стационаре; вероятность устойчивой флоры относительно ниже | Срок 76 часов соответствует этой категории |
| Поздняя нозокомиальная пневмония | Обычно после 4–5 суток госпитализации | Выше риск грамотрицательных бактерий, MRSA и других мультирезистентных возбудителей | Требуется учитывать локальные данные антибиотикорезистентности |
| Вентилятор-ассоциированная пневмония | Через 48 часов и более после интубации трахеи | Особый вариант госпитальной пневмонии у пациента на ИВЛ | Имеет отдельные факторы риска и алгоритмы профилактики |
| Инфильтрат при поступлении | Выявлен до 48 часов от госпитализации | Чаще свидетельствует о внебольничной инфекции или инфекции, инкубировавшейся до поступления | Сам по себе не позволяет диагностировать раннюю нозокомиальную пневмонию |
| Подтверждение пневмонии | Новый инфильтрат плюс клинические признаки | Одного кашля, лихорадки или рентгенологической тени недостаточно | Необходимо отличать инфекцию от ателектаза, отека легких и инфаркта |
Таким образом, 76 часов — это срок, превышающий границу госпитального происхождения инфекции, но соответствующий раннему периоду ее развития. При выборе лечения учитывают тяжесть состояния, предшествующую антибиотикотерапию, наличие факторов риска резистентных возбудителей и локальную структуру микрофлоры. Микробиологическое исследование мокроты или материала из нижних дыхательных путей желательно выполнять до начала антибиотикотерапии, если это не задерживает ее назначение.