2) междолевой плеврит
3) стойкий выпот (+)
4) гидроторакс у пациента с циррозом печени
Показанием к диагностической плевральной пункции является стойкий плевральный выпот, особенно если его причина не установлена, он односторонний, асимметричный, значительный или сохраняется несмотря на лечение предполагаемого заболевания. Исследование плевральной жидкости позволяет отличить транссудат от экссудата, выявить воспалительный, инфекционный, опухолевый или хилезный характер выпота и определить дальнейшую тактику.
У пациентов с типичной декомпенсацией хронической сердечной недостаточности или циррозом печени небольшой двусторонний выпот обычно имеет признаки транссудата и может быть расценён как проявление основного заболевания без немедленной пункции. Однако атипичное течение — односторонняя локализация, лихорадка, плевральная боль, выраженная асимметрия или отсутствие эффекта от диуретической терапии — является основанием для диагностического исследования. Локализованный междолевой выпот также требует индивидуальной оценки, прежде всего с помощью ультразвука и лучевых методов.
При анализе жидкости используют критерии Лайта: выпот считают экссудатом при наличии хотя бы одного признака — отношения белка в плевральной жидкости к сывороточному более 0,5, отношения ЛДГ более 0,6 или уровня ЛДГ в жидкости выше двух третей верхней границы нормы сыворотки. Пункцию выполняют под ультразвуковым контролем, что повышает точность выбора места доступа и снижает риск пневмоторакса и повреждения органов.
| Клиническая ситуация | Предполагаемый механизм | Тактика в отношении пункции |
|---|---|---|
| Стойкий или впервые выявленный необъяснимый выпот | Возможны инфекция, опухоль, аутоиммунное воспаление или тромбоэмболия | Диагностическая плевральная пункция показана |
| Типичный двусторонний выпот при сердечной недостаточности | Повышение гидростатического давления в капиллярах; формирование транссудата | Сначала лечение декомпенсации; пункция обычно не требуется |
| Выпот при циррозе печени и асците | Печёночный гидроторакс вследствие портальной гипертензии и перемещения жидкости через диафрагму | Наблюдение и лечение основного заболевания; пункция при атипичном течении |
| Односторонний, массивный или асимметричный выпот | Вероятность локальной плевральной патологии выше, чем системной причины | Показано диагностическое исследование жидкости |
| Выпот, сохраняющийся после адекватной терапии сердечной или печёночной недостаточности | Возможна ошибочная исходная диагностическая гипотеза или сочетанное заболевание | Пункция показана для уточнения этиологии |
| Локулированный или междолевой выпот | Перегородки, плевральное воспаление, эмпиема или гемоторакс | Требуются ультразвуковая оценка и решение вопроса о пункции или дренировании |
Стойкость выпота является важным признаком, поскольку отсутствие его регресса не соответствует простому преходящему нарушению гидростатического или онкотического равновесия. В зависимости от клинического контекста дополнительно определяют pH, глюкозу, клеточный состав, микробиологические показатели и проводят цитологическое исследование. При подозрении на эмпиему, гемоторакс или опухолевый процесс результаты пункции непосредственно влияют на выбор антибактериальной терапии, дренирования или онкологического обследования. Решение о процедуре принимают с учётом объёма жидкости, её доступности и риска осложнений.