2) сердечной недостаточности
3) бронхопневмонии
4) гнойного плеврита (+)
Правильный ответ — гнойный плеврит. Положительная проба Ривальта указывает на экссудативный характер выпота. При добавлении капли исследуемой жидкости в слабый раствор уксусной кислоты она не растворяется, а образует стойкое облаковидное помутнение или медленно опускающийся осадок. Реакция связана с повышенным содержанием белков, включая фибриноген и белки острой фазы, концентрация которых возрастает при воспалении плевры.
При гнойном плеврите, или эмпиеме плевры, бактериальное воспаление повышает проницаемость плевральных капилляров и вызывает выход в плевральную полость белков, лейкоцитов и продуктов тканевого распада. Поэтому образующийся выпот является экссудатом и обычно дает положительную реакцию Ривальта. Наличие визуально определяемого гноя в плевральной полости само по себе считается диагностическим признаком эмпиемы и не требует дополнительного подтверждения биохимическими тестами.
При сердечной и почечной недостаточности плевральный выпот чаще формируется вследствие повышения гидростатического давления, задержки жидкости или снижения онкотического давления плазмы. Такой выпот обычно представляет собой транссудат с относительно низким содержанием белка, поэтому проба Ривальта чаще отрицательная. Бронхопневмония может осложняться парапневмоническим экссудатом, однако сама по себе, без плеврального выпота и вовлечения плевры, не является непосредственным основанием для положительной пробы.
| Диагностический признак | Транссудат | Экссудат при плевральной инфекции |
|---|---|---|
| Проба Ривальта | Обычно отрицательная: капля быстро растворяется | Положительная: появляется облаковидный или нитевидный осадок |
| Основной механизм образования | Изменение гидростатического или онкотического давления без первичного воспаления плевры | Воспалительное повреждение и повышение проницаемости плевральных сосудов |
| Содержание белка | Относительно низкое | Повышенное вследствие выхода плазменных белков в плевральную полость |
| Критерии Лайта | Ни один критерий экссудата не выполнен | Достаточно одного критерия: отношение белка выпот/сыворотка >0,5; отношение ЛДГ >0,6; ЛДГ выпота >2/3 верхней границы нормы сывороточной ЛДГ |
| pH плевральной жидкости | Обычно не снижен | pH ≤7,2 указывает на высокий риск осложненного парапневмонического выпота или плевральной инфекции |
| Глюкоза плевральной жидкости | Обычно близка к концентрации в крови | Часто снижена из-за потребления глюкозы бактериями и нейтрофилами |
| Внешний вид и клеточный состав | Прозрачная или светло-желтая жидкость, небольшое число клеток | Мутная или гнойная жидкость, выраженный нейтрофильный цитоз |
Проба Ривальта является ориентировочным качественным методом и не определяет конкретную причину экссудата. В современной практике разделение выпотов на транссудаты и экссудаты преимущественно проводят по критериям Лайта. При подозрении на плевральную инфекцию дополнительно оценивают внешний вид жидкости, pH, глюкозу, ЛДГ, клеточный состав и результаты микробиологического исследования. Обнаружение гноя или pH ≤7,2 служит основанием для своевременного дренирования плевральной полости в сочетании с антибактериальной терапией.