2) ингибиторы АПФ
3) бета-адреноблокаторы
4) тиазидные диуретики
Гипоксическая лёгочная вазоконстрикция (рефлекс Эйлера—Лильестранда) представляет собой сужение мелких лёгочных артерий в участках с низким альвеолярным напряжением кислорода. В норме этот механизм перераспределяет кровоток к лучше вентилируемым отделам лёгких, однако при распространённой или длительной гипоксии он повышает лёгочное сосудистое сопротивление и давление в лёгочной артерии.
Гипоксия вызывает деполяризацию мембраны гладкомышечных клеток лёгочных артериол и открытие потенциалзависимых L-типа кальциевых каналов. Поступление ионов кальция в клетку активирует сократительный аппарат и приводит к вазоконстрикции. Антагонисты кальция, особенно дигидропиридины, блокируют этот вход кальция, поэтому уменьшают постгипоксический спазм лёгочных сосудов и выраженность повышения лёгочного сосудистого сопротивления.
Ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики не оказывают непосредственного блокирующего действия на кальциевый механизм гипоксической вазоконстрикции. Бета-адреноблокаторы также не являются средствами её устранения и при лёгочной гипертензии могут ухудшать переносимость нагрузки за счёт снижения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. В клинической практике антагонисты кальция применяют не при любой лёгочной гипертензии, а преимущественно у пациентов с подтверждённой вазореактивностью, главным образом при идиопатической, наследственной или лекарственно-ассоциированной артериальной лёгочной гипертензии.
| Параметр | Механизм или диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Альвеолярная гипоксия | Стимулирует сокращение гладкомышечных клеток лёгочных артериол | Формирует локальное перераспределение кровотока; при генерализации повышает давление в лёгочной артерии |
| Кальциевый механизм | Закрытие калиевых каналов, деполяризация мембраны и открытие L-типа кальциевых каналов | Повышение внутриклеточного Ca2+ вызывает сокращение сосудистой стенки |
| Антагонисты кальция | Блокируют потенциалзависимый вход Ca2+ в гладкомышечные клетки | Снижают лёгочное сосудистое сопротивление и выраженность гипоксической вазоконстрикции |
| Ингибиторы АПФ | Уменьшают образование ангиотензина II и секрецию альдостерона | Могут использоваться по другим показаниям, но не являются специфическим средством купирования постгипоксического спазма |
| Бета-адреноблокаторы | Снижают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда | Не блокируют кальциевый механизм вазоконстрикции; при лёгочной гипертензии требуют осторожности |
| Тиазидные диуретики | Уменьшают реабсорбцию натрия и хлора в дистальном канальце | Снижают объём циркулирующей жидкости, но непосредственно не расслабляют гипоксически суженные лёгочные артериолы |
| Острая проба на вазореактивность | Положительный ответ: снижение среднего давления в лёгочной артерии не менее чем на 10 мм рт. ст. до уровня не более 40 мм рт. ст. при сохранённом или увеличенном сердечном выбросе | Позволяет отобрать пациентов, которым может быть показана длительная терапия высокими дозами антагонистов кальция |
Таким образом, правильный выбор обусловлен прямым влиянием антагонистов кальция на ключевое звено гипоксической вазоконстрикции — поступление Ca2+ в гладкомышечные клетки лёгочных сосудов. При хронической гипоксемии устранение причины гипоксии и адекватная оксигенотерапия остаются основными направлениями лечения. Назначение высоких доз антагонистов кальция без подтверждённой вазореактивности не рекомендуется, поскольку возможно ухудшение гемодинамики и газообмена.