2) эмфиземы легких
3) бронхоэктатической болезни (+)
4) бронхиальной астмы
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется стойким необратимым расширением бронхов вследствие разрушения их мышечно-эластического каркаса при хроническом воспалении и инфекции. В стенке изменённых бронхов развивается гипертрофия и патологическая неоваскуляризация бронхиальных артерий; сосуды становятся извитыми и хрупкими, поэтому легко повреждаются при кашле и обострении инфекционного процесса. Именно этим обусловлено рецидивирующее кровохарканье, которое может быть одним из ведущих проявлений заболевания.
Типично сочетание кровянистых прожилок или примеси крови в мокроте с хроническим продуктивным кашлем, выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты и повторными инфекциями нижних дыхательных путей. Основной метод подтверждения диагноза — высокоразрешающая компьютерная томография органов грудной клетки: выявляются расширение бронхов, утрата их нормального сужения к периферии, утолщение стенок, визуализация бронхов в пределах 1 см от плевры и признак перстня с печаткой . При массивном кровотечении источником чаще являются бронхиальные артерии, что определяет возможность эндоваскулярной эмболизации.
При остром бронхите небольшие кровянистые прожилки могут появляться из-за травматизации воспалённой слизистой при интенсивном кашле, но это не является типичным или ведущим признаком. Для эмфиземы и бронхиальной астмы кровохарканье также нехарактерно; его обнаружение требует исключения бронхоэктазов, пневмонии, туберкулёза, опухоли и тромбоэмболии лёгочной артерии.
| Состояние | Характер кашля и мокроты | Кровохарканье | Ключевой диагностический признак | Основной механизм |
|---|---|---|---|---|
| Бронхоэктатическая болезнь | Хронический продуктивный кашель, часто обильная слизисто-гнойная мокрота | Рецидивирующее, иногда значительное; особенно при обострении | КТ: необратимое расширение бронхов, утолщение стенок, отсутствие нормального сужения | Гипертрофия и неоваскуляризация бронхиальных артерий на фоне хронического воспаления |
| Острый бронхит | Острый кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты | Редкие кровянистые прожилки при выраженном кашле | Клинический диагноз; инфильтраты на рентгенограмме отсутствуют | Поверхностное повреждение воспалённой слизистой оболочки бронхов |
| Эмфизема лёгких | Одышка, малопродуктивный кашель, скудная мокрота | Не является типичным симптомом | КТ: участки повышенной воздушности, буллы, снижение сосудистого рисунка | Разрушение альвеолярных перегородок и перерастяжение воздушных пространств |
| Бронхиальная астма | Приступообразный кашель, свистящее дыхание, вязкая трудноотделяемая мокрота | Крайне нетипично; требует поиска другой причины | Вариабельная бронхиальная обструкция, подтверждаемая спирометрией и бронходилатационной пробой | Гиперреактивность бронхов, воспаление и обратимый бронхоспазм |
| Пневмония | Кашель с мокротой, лихорадка, интоксикация, локальные физикальные признаки | Возможны ржавая мокрота или кровянистые прожилки | Очаговая или инфильтративная тень на рентгенографии или КТ | Повреждение воспалённой альвеолярно-капиллярной мембраны |
| Рак лёгкого | Персистирующий или изменившийся кашель, иногда без выраженной мокроты | Повторяющееся, особенно у курящих пациентов | Очаговое образование, ателектаз, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы | Изъязвление опухоли и разрушение сосудов бронхиальной стенки |
При любом кровохарканье необходимо подтвердить, что кровь поступает из нижних дыхательных путей, а не из носоглотки или желудочно-кишечного тракта. Тактика зависит от объёма кровопотери, выраженности дыхательной недостаточности и гемодинамической стабильности пациента. При значимом или продолжающемся кровотечении применяют КТ-ангиографию и бронхоскопию для локализации источника, а при необходимости выполняют эмболизацию бронхиальных артерий. У пациентов с бронхоэктазами профилактика обострений включает лечение инфекции, санацию бронхиального дерева и коррекцию факторов риска кровотечения.