2) регулярное применение ИГКС в сочетании с ДДБА (+)
3) назначение системных ГКС в низкой дозе
4) регулярный прием ИГКС + КДБА по потребности
На 3-й ступени терапии обычно находятся пациенты с недостаточным контролем заболевания на низких дозах ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС): симптомы возникают большую часть дней, могут отмечаться ночные пробуждения, снижение показателей функции внешнего дыхания и повышенный риск обострений. Поэтому базисное лечение должно одновременно подавлять хроническое воспаление дыхательных путей и обеспечивать длительную бронходилатацию. Наиболее предпочтительным является сочетание ИГКС с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА).
ИГКС уменьшают эозинофильное воспаление, отёк слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи и гиперреактивность бронхов. ДДБА стимулируют β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры, вызывая длительное расслабление бронхов; при совместном применении наблюдается фармакологическая синергия. ДДБА не должны использоваться без ИГКС, поскольку бронходилатация не устраняет воспалительный субстрат астмы и может маскировать ухудшение состояния.
В современных международных рекомендациях предпочтительным вариантом 3-й ступени является низкодозовая схема MART: поддерживающая и симптоматическая терапия низкими дозами ИГКС-формотерола. Если такой режим недоступен, применяют регулярную комбинацию ИГКС/ДДБА с отдельным препаратом для купирования симптомов. Перед усилением терапии необходимо проверить правильность диагноза, технику ингаляции, приверженность лечению, воздействие триггеров и наличие сопутствующих заболеваний.
| Подход или критерий | Клиническое значение на 3-й ступени |
|---|---|
| Признаки недостаточного контроля | Симптомы в течение большинства дней, ночные пробуждения не реже одного раза в неделю, частая потребность в препарате для облегчения симптомов или снижение функции лёгких. |
| Ингаляционные глюкокортикостероиды | Основной противовоспалительный компонент; снижают отёк, продукцию слизи, эозинофильное воспаление и гиперреактивность бронхов. |
| Добавление ДДБА | Обеспечивает длительную бронходилатацию и улучшает контроль симптомов при недостаточной эффективности одних ИГКС; применяется только в комбинации с ИГКС. |
| Режим MART | Низкодозовый ИГКС-формотерол используется как поддерживающая и симптоматическая терапия; позволяет одновременно увеличивать противовоспалительное лечение при усилении симптомов. |
| ИГКС с короткодействующим β2-агонистом | Может применяться как альтернативная схема при недоступности MART, но требует регулярного противовоспалительного лечения; один препарат для быстрого облегчения не заменяет базисную терапию. |
| Бронходилататоры без ИГКС | Не контролируют воспаление и не предотвращают обострения; монотерапия ДДБА при астме не рекомендуется. |
| Системные глюкокортикостероиды | Не являются предпочтительной постоянной терапией 3-й ступени из-за риска остеопороза, метаболических нарушений, инфекций и других осложнений; используются преимущественно при тяжёлых обострениях или рефрактерной астме. |
Эффективность лечения оценивают по дневным и ночным симптомам, потребности в препарате для облегчения, частоте обострений и показателям спирометрии. Диагноз астмы поддерживает вариабельное ограничение воздушного потока, например прирост ОФВ1 после бронходилататора более чем на 12% и 200 мл у взрослых. При достижении устойчивого контроля в течение не менее 3 месяцев возможна осторожная ступенчатая редукция терапии, но полная отмена ИГКС обычно не рекомендуется.