2) микоплазмой
3) хламидиями
4) пневмококком
Пневмония, вызванная Legionella pneumophila, часто начинается с неспецифического продромального периода: выраженной слабости, лихорадки, головной боли, миалгий, анорексии, тошноты и кратковременной диареи. Желудочно-кишечные проявления могут предшествовать кашлю и другим признакам поражения нижних дыхательных путей, что отличает легионеллез от многих вариантов внебольничной пневмонии. Диарея при этом обычно преходящая и обусловлена системным воздействием инфекции, а не первичным поражением кишечника.
L. pneumophila — аэробная грамотрицательная внутриклеточная бактерия, размножающаяся преимущественно в альвеолярных макрофагах. Инфекция передается при вдыхании аэрозоля контаминированной воды из систем кондиционирования, душевых, увлажнителей и других водных источников. Помимо пневмонии, развивается системная воспалительная реакция, для которой характерны гипонатриемия, повышение активности трансаминаз, возможное увеличение креатинфосфокиназы и нарушение функции почек; иногда отмечается относительная брадикардия.
Подозрение на легионеллез особенно обоснованно при тяжелой внебольничной пневмонии с диареей, гипонатриемией, нарушением сознания, поражением почек или отсутствием эффекта от стандартных β-лактамных препаратов. Для экспресс-подтверждения используют определение антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче, а также ПЦР материала из нижних дыхательных путей; культуральное исследование выполняют на специализированной среде BCYE. Этиологическая терапия включает макролид или респираторный фторхинолон, поскольку легионеллы находятся внутриклеточно и β-лактамы против них неэффективны.
| Признак | Легионеллезная пневмония | Микоплазменная пневмония | Хламидийная пневмония | Пневмококковая пневмония |
|---|---|---|---|---|
| Начало заболевания | Острое или постепенное; возможен продром с анорексией и диареей | Постепенное, нередко с длительным кашлем и недомоганием | Постепенное, часто с фарингитом, осиплостью и сухим кашлем | Острое, с ознобом и высокой лихорадкой |
| Внепульмональные проявления | Диарея, миалгии, головная боль, спутанность сознания, поражение почек | Кожная сыпь, буллезный мирингит, гемолитическая анемия, неврологические осложнения | Осиплость, фарингит; системные проявления обычно умеренные | Плевральная боль, герпес на губах, возможная бактериемия |
| Лабораторные особенности | Гипонатриемия, повышение трансаминаз, креатинфосфокиназы, признаки почечной дисфункции | Умеренное воспаление; возможна холодовая агглютинация эритроцитов | Неспецифические изменения воспалительных показателей | Нейтрофильный лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок |
| Рентгенологическая картина | Инфильтраты быстро прогрессируют, возможна двусторонняя альвеолярная консолидация | Чаще интерстициальные или очагово-инфильтративные изменения | Негомогенные интерстициальные или очаговые инфильтраты | Долевая или сегментарная консолидация, иногда плевральный выпот |
| Предпочтительное подтверждение | Антиген в моче, ПЦР или посев на BCYE | ПЦР; серология имеет преимущественно ретроспективное значение | ПЦР; серологические методы применяются ограниченно | Посев крови или мокроты, ПЦР, исследование антигена в моче |
| Этиотропная терапия | Азитромицин или левофлоксацин; при тяжелом течении необходима госпитализация | Макролид, доксициклин или респираторный фторхинолон | Макролид или доксициклин | β-лактамный препарат с учетом локальной устойчивости; при тяжелом течении возможна комбинация |
Наличие кратковременной диареи и снижения аппетита в начале пневмонии следует рассматривать как важную подсказку в пользу легионеллезной этиологии, особенно при тяжелом общем состоянии. Отсутствие этих симптомов не исключает инфекцию, поскольку клиническая картина зависит от серогруппы, возраста и состояния иммунитета. Отрицательный тест на мочевой антиген серогруппы 1 также не исключает заболевания, вызванного другими серогруппами или видами легионелл. Окончательное решение о терапии принимают с учетом тяжести пневмонии, факторов риска и результатов микробиологической диагностики.