2) провести бронхоскопию с биопсией (+)
3) провести повторное бактериологическое исследование мокроты на неспецифическую флору
4) повторить обзорную рентгенограмму легких через 1 месяц
При затяжном или неразрешающемся течении пневмонии необходимо исключить заболевание, поддерживающее воспалительный процесс или имитирующее инфекционную инфильтрацию. Фибробронхоскопия позволяет непосредственно осмотреть трахеобронхиальное дерево, выявить эндобронхиальную опухоль, рубцовый стеноз, инородное тело, локальное кровотечение или нарушение дренажа бронха. Особенно важна процедура при стойком инфильтрате в одном и том же сегменте или доле, отсутствии ожидаемой динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и наличии факторов риска бронхогенного рака.
Биопсия и получение материала при бронхоскопии расширяют диагностические возможности: выполняются гистологическое и цитологическое исследования, бронхоальвеолярный лаваж, микробиологические и молекулярно-генетические тесты. Это помогает дифференцировать опухолевый процесс, туберкулёз, грибковую инфекцию, организующуюся пневмонию и другие интерстициальные поражения. Определение С-реактивного белка или прокальцитонина отражает активность системного воспаления, а повторное исследование мокроты может уточнить возбудителя, однако эти методы не позволяют надёжно исключить механическую обструкцию бронха или получить ткань для морфологической верификации.
| Возможная причина затяжного инфильтрата | Диагностические признаки | Значение бронхоскопии |
|---|---|---|
| Эндобронхиальная опухоль | Стойкая инфильтрация одной локализации, ателектаз, кровохарканье, факторы риска рака лёгкого | Визуализация образования и прицельная биопсия для морфологической верификации |
| Обтурация инородным телом | Рецидивирующее воспаление в одном сегменте, локальная гиповентиляция, возможный ателектаз | Обнаружение и, при технической возможности, удаление инородного тела |
| Туберкулёз органов дыхания | Длительная интоксикация, верхнедолевая локализация, распад, эпидемиологические факторы риска | Получение лаважа и биоптата для микроскопии, посева, ПЦР и гистологического исследования |
| Организующаяся пневмония | Сохраняющиеся или мигрирующие инфильтраты, слабый ответ на антибиотики, подострое течение | Исключение эндобронхиальной обструкции и получение материала для морфологической диагностики |
| Грибковая или атипичная инфекция | Иммунодефицит, необычная рентгенологическая картина, отсутствие эффекта стандартной терапии | Бронхоальвеолярный лаваж для посева, микроскопии и молекулярных исследований |
| Постобструктивная пневмония | Повторное воспаление дистальнее стеноза бронха, медленное разрешение инфильтрации | Установление причины обструкции и забор материала из поражённой зоны |
Сроки рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации зависят от возраста, объёма поражения, сопутствующих заболеваний и тяжести инфекции. Однако простое ожидание контрольной рентгенографии не должно откладывать углублённое обследование при отсутствии клинического улучшения или наличии признаков бронхиальной обструкции. Бронхоскопия проводится после оценки показаний, противопоказаний и данных компьютерной томографии органов грудной клетки. Полученные результаты позволяют перейти от эмпирического лечения к этиологически и морфологически обоснованной тактике.