2) макролиды
3) пенициллины (+)
4) аминогликозиды
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) остаётся одним из ведущих возбудителей внебольничной пневмонии. Препаратами базового выбора при предполагаемой пневмококковой этиологии являются β-лактамные антибиотики пенициллинового ряда, прежде всего амоксициллин, а при более тяжёлом течении или наличии факторов риска β-лактамазопродуцирующей сопутствующей флоры — амоксициллин/клавуланат. Назначение начинают эмпирически с учётом тяжести состояния, аллергологического анамнеза и локальных данных об антибиотикорезистентности.
Механизм действия пенициллинов связан с связыванием пенициллин-связывающих белков и подавлением транспептидации — заключительного этапа синтеза пептидогликана клеточной стенки бактерии. Это приводит к нарушению структуры клеточной стенки и бактерицидной гибели пневмококка. Возможная устойчивость S. pneumoniae обусловлена преимущественно изменением пенициллин-связывающих белков, а не продукцией β-лактамаз, поэтому выбор препарата и его дозы должен соответствовать предполагаемой минимальной подавляющей концентрации.
Клиническими признаками пневмококковой пневмонии могут быть острое начало, лихорадка, кашель с мокротой, плевральная боль и инфильтрация лёгочной ткани на рентгенограмме или компьютерной томографии, однако эти признаки не являются специфичными. При возможности до начала лечения получают материал для микробиологического исследования; выявление пневмококка в крови, мокроте или плевральной жидкости, а также положительный пневмококковый антиген в моче помогают уточнить этиологию и скорректировать терапию.
| Группа или препарат | Роль при предполагаемой пневмококковой пневмонии | Обоснование |
|---|---|---|
| Амоксициллин | Предпочтительный вариант при нетяжёлой внебольничной пневмонии | Высокая активность против чувствительных штаммов пневмококка; бактерицидное действие за счёт нарушения синтеза клеточной стенки |
| Амоксициллин/клавуланат | Применяется при риске смешанной инфекции, коморбидности или недавней антибактериальной терапии | Сохраняет активность амоксициллина и дополнительно подавляет β-лактамазопродуцирующие микроорганизмы, не устраняя устойчивость пневмококка, связанную с изменением мишени |
| Бензилпенициллин | Возможен при подтверждённой чувствительности возбудителя, особенно в стационаре | Активен против чувствительных изолятов, но требует учёта тяжести инфекции, пути введения и результатов определения чувствительности |
| Макролиды | Альтернатива при отдельных ситуациях, например при аллергии на β-лактамы; монотерапия ограничена | Высокая распространённость макролидорезистентности пневмококка снижает надёжность эмпирического применения, особенно при тяжёлой пневмонии |
| Аминогликозиды | Не являются препаратами выбора при пневмококковой пневмонии | Недостаточная клиническая эффективность в отношении данного возбудителя и неблагоприятное соотношение пользы и токсичности; возможна нефро- и ототоксичность |
| Полимиксины | Не применяются для лечения инфекции, вызванной пневмококком | Основная мишень полимиксинов — наружная мембрана грамотрицательных бактерий, которой у пневмококка нет |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип этиотропной терапии пневмококковой инфекции β-лактамными препаратами. При тяжёлой пневмонии лечение проводят в стационаре с учётом необходимости комбинированной схемы и последующей деэскалации после получения микробиологических результатов. Необходимо регулярно оценивать клинический ответ, функцию почек и риск лекарственной аллергии. При отсутствии улучшения следует исключить осложнения, альтернативного возбудителя, неправильный диагноз или устойчивость микроорганизма.