2) 4 часов
3) 1 часа (+)
4) первых суток
При септическом шоке инфекционный процесс сопровождается выраженной тканевой гипоперфузией и быстро прогрессирующей органной дисфункцией. Согласно критериям Sepsis-3, септический шок диагностируют при необходимости вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст. и уровне лактата более 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии. В этих условиях антибактериальные препараты должны быть введены немедленно, оптимально — не позднее первого часа после распознавания шока.
Задержка эффективной антибактериальной терапии способствует дальнейшему размножению бактериального возбудителя, усилению системного воспалительного ответа, повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны и нарастанию полиорганной недостаточности. Наличие вирусной инфекции не исключает бактериальную коинфекцию, особенно при тяжелом течении пневмонии, гнойной мокроте, выраженном лейкоцитозе, высокой концентрации прокальцитонина или гемодинамической нестабильности. До введения первой дозы следует по возможности быстро взять посевы крови и материал из дыхательных путей, однако получение образцов и выполнение обследований не должны откладывать начало лечения.
Стартовая схема обычно является эмпирической и внутривенной, с охватом наиболее вероятных возбудителей тяжелой внебольничной или госпитальной пневмонии с учетом локальной антибиотикорезистентности, недавней госпитализации, предшествующей антибактериальной терапии и риска инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa или метициллинорезистентным Staphylococcus aureus. После получения результатов микробиологических исследований терапию уточняют, сужают спектр действия и определяют продолжительность лечения. Одновременно проводят респираторную поддержку, инфузионную терапию, вазопрессорную поддержку и контроль источника инфекции.
| Клиническая ситуация | Рекомендуемая тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Распознанный септический шок | Начать внутривенную антибактериальную терапию немедленно, оптимально в течение 1 часа | Наиболее высокий риск быстрого развития необратимой органной дисфункции и смерти |
| Сепсис с высокой вероятностью бактериальной инфекции, но без шока | Антибиотики вводят незамедлительно, ориентируясь на клиническую вероятность и признаки органной дисфункции | Отсутствие гипотензии не исключает прогрессирования инфекции и ухудшения перфузии |
| Подозрение на сепсис без убедительных признаков инфекции и без шока | Краткая ускоренная диагностика; при сохранении высокой вероятности инфекции антибактериальную терапию начинают в ближайшие часы | Позволяет избежать неоправданного назначения антибиотиков при низкой вероятности бактериального процесса |
| Микробиологическое обследование перед первой дозой | Взять два набора гемокультур и образец из дыхательных путей, если это не задерживает лечение | Повышает вероятность идентификации возбудителя и последующей деэскалации терапии |
| Тяжелая пневмония с риском резистентной флоры | Использовать расширенную эмпирическую схему с учетом факторов риска и локальной антибиотикограммы | Недостаточный спектр стартовой терапии повышает вероятность неэффективности лечения |
| Подтвержденная вирусная инфекция без признаков бактериальной коинфекции | Переоценить необходимость антибактериальных препаратов и не продолжать их автоматически | Предотвращаются токсичность, антибиотик-ассоциированная диарея и селекция резистентности |
| Получены результаты посевов и клиническая динамика через 48–72 часа | Провести деэскалацию: отменить ненужные препараты или сузить спектр | Позволяет сохранить эффективность терапии и снизить риск осложнений широкоспектрных антибиотиков |
Таким образом, критическим временным ориентиром является первый час после установления септического шока, а не первые сутки или несколько дней. Антибактериальная терапия должна проводиться одновременно с поддержанием дыхания и кровообращения, поскольку антибиотики не устраняют уже сформировавшуюся гипоперфузию. Отсутствие клинического ответа требует повторной оценки возбудителя, адекватности спектра, дозирования, очага инфекции и необходимости его контроля. Раннее начало лечения сочетают с последующей рациональной коррекцией схемы, а не с необоснованным длительным применением антибиотиков широкого спектра.