2) через 4 часа
3) не позднее 4 часов (+)
4) на 2 сутки
При тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальную терапию начинают эмпирически сразу после установления клинического диагноза, не позднее первых 4 часов. Такой срок обусловлен высоким риском быстрого развития сепсиса, инфекционно-токсического шока, острой гипоксемической дыхательной недостаточности и полиорганной дисфункции. Ожидание результатов посева крови, мокроты или молекулярно-генетических исследований может привести к отсрочке лечения, поэтому микробиологические образцы берут до введения антибиотика только в том случае, если это не задерживает его начало.
Эмпирическая схема должна учитывать тяжесть состояния, вероятных возбудителей, наличие факторов риска инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, а также локальные данные об антибиотикорезистентности. При тяжелой внебольничной пневмонии обычно требуется комбинация препарата, активного против типичных бактериальных возбудителей, и средства с активностью против атипичных патогенов; при подозрении на вирусную инфекцию, например грипп, одновременно назначают этиотропную противовирусную терапию. После получения результатов посевов и определения чувствительности лечение корректируют и, при возможности, сужают.
Тяжесть пневмонии оценивают по совокупности клинических, лабораторных и лучевых признаков. Наиболее значимыми являются выраженная гипоксемия, частое дыхание, артериальная гипотензия, нарушение сознания, двусторонняя или многодолевая инфильтрация, острая почечная дисфункция и признаки септического шока. Именно наличие таких признаков определяет необходимость неотложного начала антибактериальной терапии и лечения в отделении интенсивной терапии.
| Признак тяжелого течения | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| SpO₂ ниже целевых значений или выраженная гипоксемия | Свидетельствует о нарушении газообмена и риске острой дыхательной недостаточности | Кислородотерапия, оценка показаний к высокопоточной оксигенации или ИВЛ, немедленное начало антибиотиков |
| Частота дыхания ≥30 в минуту | Маркер тяжелой дыхательной нагрузки и неблагоприятного прогноза | Мониторинг дыхания и газов крови, лечение в условиях стационара высокой интенсивности |
| Артериальная гипотензия, потребность в вазопрессорах | Признак септического шока и системной гипоперфузии | Инфузионная поддержка по показаниям, вазопрессоры, введение антибиотика без промедления |
| Нарушение сознания | Может отражать гипоксию, гипоперфузию или тяжелую интоксикацию | Оценка проходимости дыхательных путей, гемодинамики и необходимости респираторной поддержки |
| Двусторонние или многодолевые инфильтраты | Указывают на распространенное поражение легочной ткани и высокий риск прогрессирования дыхательной недостаточности | Расширенное обследование, раннее назначение комбинированной эмпирической терапии |
| Олигурия, повышение креатинина, лактата | Свидетельствуют о тканевой гипоперфузии и полиорганной дисфункции | Контроль диуреза, функции почек и лактата, коррекция доз антибиотиков |
Начало терапии в установленный срок не исключает последующей переоценки диагноза и эффективности лечения. Через 48–72 часа оценивают клиническую динамику, газообмен, гемодинамику и результаты микробиологических исследований. При отсутствии ответа необходимо исключить осложнения, резистентность возбудителя, неинфекционные причины инфильтрации и неверную первоначальную оценку тяжести. Delay антибактериального лечения при тяжелой пневмонии недопустима, поскольку ранняя адекватная терапия снижает риск летального исхода.