2) экзема
3) внутрибольничная пневмония
4) обострение бронхита
Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) представляет собой реакцию гиперчувствительности к антигенам Aspergillus, колонизирующего бронхи, преимущественно у пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом. В его развитии участвуют IgE-опосредованный механизм и иммунокомплексное воспаление; цитокины, прежде всего интерлейкин-5, стимулируют образование и миграцию эозинофилов. В результате формируются эозинофильное воспаление бронхов, вязкие слизистые пробки, транзиторные или мигрирующие инфильтраты, а при длительном течении — центральные бронхоэктазы.
Для АБЛА характерно сочетание бронхиальной обструкции, рецидивирующих инфильтратов на рентгенограмме или КТ, периферической эозинофилии и выраженного повышения общего IgE. Современные диагностические критерии включают выявление специфического IgE к A. fumigatus и общего IgE обычно не менее 500 МЕ/мл, а также как минимум два дополнительных признака: эозинофилию крови, наличие специфического IgG к грибку или характерные изменения при визуализации. Высокоаттенуационная слизь и центральные бронхоэктазы на КТ являются особенно убедительными признаками заболевания.
Экзема может сопровождаться атопией и умеренной эозинофилией, но сама по себе обычно не вызывает эозинофильные инфильтраты в лёгких. Внутрибольничная пневмония и обострение бронхита чаще обусловлены бактериальным воспалением с нейтрофильной реакцией и не являются типичными причинами выраженной эозинофилии. При выявлении сочетания гиперэозинофилии и лёгочных инфильтратов также проводят дифференциальную диагностику с паразитарными инфекциями, лекарственными реакциями, эозинофильной пневмонией, эозинофильным гранулематозом с полиангиитом и клональными заболеваниями крови.
| Состояние | Эозинофилия | Лёгочные проявления | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз | Частая, иногда выраженная; диагностически значимой считается абсолютное число ≥500 клеток/мкл | Мигрирующие инфильтраты, слизистые пробки, бронхоэктазы, усиление бронхиальной обструкции | Специфический IgE к Aspergillus, высокий общий IgE, специфический IgG, астма или муковисцидоз |
| Хроническая эозинофильная пневмония | Частая, нередко выраженная | Периферические инфильтраты, преимущественно в верхних отделах, длительный кашель и одышка | Характерная КТ-картина, отсутствие сенсибилизации к Aspergillus как основного признака |
| Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом | Частая, может соответствовать гиперэозинофилии | Инфильтраты, астма, иногда плевральный выпот | Системные проявления васкулита: синусит, полинейропатия, поражение кожи, почек или сердца; возможны ANCA |
| Гельминтозы и другие паразитарные инфекции | Нередко выраженная, особенно при тканевой миграции паразитов | Лёгочные инфильтраты могут быть преходящими, возможен синдром Лёффлера | Эпидемиологический анамнез, серологические тесты, исследование кала и другие методы выявления паразита |
| Лекарственно-индуцированная эозинофилия, включая DRESS | Может быть значительной | Инфильтраты, интерстициальное поражение, иногда гипоксемия | Связь с началом терапии, сыпь, лихорадка, лимфаденопатия и поражение внутренних органов |
| Атопический дерматит или экзема | Возможна лёгкая или умеренная периферическая эозинофилия | Специфические эозинофильные инфильтраты в лёгких нехарактерны | Кожные проявления атопии без типичного комплекса бронхиальной обструкции, инфильтратов и грибковой сенсибилизации |
| Бактериальная внутрибольничная пневмония или обострение бронхита | Обычно отсутствует; преобладает нейтрофильный лейкоцитоз | Очаговые или сегментарные инфильтраты при пневмонии, усиление кашля и мокроты при бронхите | Микробиологические данные, лихорадка и признаки бактериального воспаления; выраженная эозинофилия нетипична |
Таким образом, наиболее характерной причиной одновременного появления гиперэозинофилии и эозинофильных инфильтратов у пациента с астмой является АБЛА. Для подтверждения диагноза оценивают абсолютное число эозинофилов, общий IgE, специфические антитела к Aspergillus и выполняют КТ органов грудной клетки. Лечение обычно включает системные глюкокортикостероиды, контроль астмы и, при определённых показаниях, противогрибковую терапию азолами или биологические препараты.