2) первичная легочная гипертензия
3) ТЭЛА рецидивирующего течения
4) митральный стеноз (+)
Митральный стеноз не является причиной хронического лёгочного сердца в строгом патофизиологическом смысле. Хроническое лёгочное сердце — это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, возникающая вследствие заболеваний лёгких, лёгочных сосудов или нарушений вентиляции, приводящих к прекапиллярной лёгочной гипертензии. При митральном стенозе первично повышается давление в левом предсердии из-за препятствия кровотоку через митральное отверстие; затем формируется посткапиллярная, или венозная, лёгочная гипертензия, относящаяся к заболеваниям сердца левых отделов.
Митральный стеноз действительно может на поздних стадиях вызвать перегрузку правого желудочка и правожелудочковую недостаточность, однако это является следствием левостороннего клапанного порока, а не хронического лёгочного сердца. Напротив, рецидивирующая тромбоэмболия лёгочной артерии способна привести к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии, первичная лёгочная гипертензия — к поражению лёгочных артериол, а болезнь Бехтерева — к рестриктивным нарушениям вентиляции вследствие деформации грудной клетки и поражения дыхательных мышц; все эти состояния могут формировать хроническое лёгочное сердце.
| Состояние | Основной механизм лёгочной гипертензии | Тип гемодинамики | Возможность формирования хронического лёгочного сердца |
|---|---|---|---|
| Хроническое лёгочное сердце | Перегрузка правого желудочка вследствие заболевания лёгких или лёгочных сосудов | Прекапиллярная лёгочная гипертензия: ДЗЛА обычно ≤15 мм рт. ст., повышено лёгочное сосудистое сопротивление | Определяющее патогенетическое следствие |
| Идиопатическая лёгочная артериальная гипертензия | Ремоделирование и облитерация мелких лёгочных артерий | Прекапиллярная гипертензия, перегрузка давлением правого желудочка | Да; типичный сосудистый вариант |
| Рецидивирующая ТЭЛА | Сохранение организованных тромботических масс и облитерация ветвей лёгочной артерии | Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия | Да; возможна хроническая дилатация и недостаточность правого желудочка |
| Болезнь Бехтерева | Рестриктивное нарушение вентиляции при кифозировании позвоночника, анкилозе рёберно-позвоночных сочленений и снижении экскурсии грудной клетки | Гипоксическая вазоконстрикция и вторичная лёгочная гипертензия | Возможно при выраженной дыхательной недостаточности и длительной гипоксемии |
| Митральный стеноз | Повышение давления в левом предсердии с ретроградной передачей давления в лёгочные вены | Посткапиллярная лёгочная гипертензия; ДЗЛА обычно >15 мм рт. ст. | Нет в строгом определении; возможна вторичная правожелудочковая недостаточность при левостороннем пороке |
| Диагностическая оценка | Эхокардиография выявляет размеры и функцию правого желудочка, признаки трикуспидальной регургитации и давление в лёгочной артерии | Катетеризация правых отделов сердца позволяет отличить пре- и посткапиллярную гипертензию по ДЗЛА и лёгочному сосудистому сопротивлению | При митральном стенозе дополнительно обнаруживаются сужение митрального отверстия, увеличение левого предсердия и признаки левостороннего порока |
Таким образом, ключевым критерием является не сам факт повышения давления в малом круге, а его происхождение. Для хронического лёгочного сердца характерна перегрузка правого желудочка при первичном поражении лёгких или лёгочных сосудов, тогда как митральный стеноз относится к группе заболеваний сердца левых отделов. Выраженная одышка, акцент II тона над лёгочной артерией и периферические отёки могут встречаться при обоих состояниях, поэтому решающими являются эхокардиография и гемодинамическая оценка. Правильный ответ: митральный стеноз.