2) низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов или антилейкотриеновых препаратов
3) комбинаций на основе низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов или монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами в средних или высоких дозах
4) комбинации ?2-агониста короткого действия и ипратропия бромида
Пятая ступень соответствует тяжёлой бронхиальной астме, при которой симптомы и риск обострений сохраняются несмотря на адекватную терапию предыдущей ступени, правильную технику ингаляции, приверженность лечению и устранение модифицируемых факторов риска. Основу лечения составляют высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), обычно в комбинации с длительно действующим β2-агонистом и другими контролирующими препаратами. ИГКС подавляют хроническое воспаление дыхательных путей, уменьшают отёк слизистой, гиперреактивность бронхов и продукцию провоспалительных медиаторов.
При недостаточном контроле на максимально оптимизированной ингаляционной терапии в классической пятиступенчатой схеме допускается постоянное назначение системных глюкокортикостероидов в минимальной эффективной дозе. Это отражает выраженную стероидозависимую или рефрактерную астму, однако системные стероиды не должны назначаться рутинно из-за риска остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфекционных осложнений и других нежелательных явлений. Перед их назначением необходимы консультация специалиста, подтверждение диагноза и оценка фенотипа заболевания для подбора таргетной биологической терапии.
| Ступень | Характеристика терапии | Клинический принцип |
|---|---|---|
| 1 | Препарат для симптоматического облегчения, предпочтительно низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности | Эпизодические симптомы при низком риске обострений; монотерапия короткодействующим β2-агонистом не считается оптимальной стратегией |
| 2 | Регулярные низкие дозы ИГКС или альтернативные контролирующие препараты | Постоянное подавление воспаления при симптомах, возникающих чаще эпизодически |
| 3 | Низкие дозы ИГКС в комбинации с длительно действующим β2-агонистом либо средние дозы ИГКС | Недостаточный контроль на начальной противовоспалительной терапии |
| 4 | Средние дозы ИГКС-формотерола в режиме единого ингалятора или средние дозы ИГКС/длительно действующего β2-агониста | Частые дневные симптомы, ночные пробуждения или обострения при терапии третьей ступени |
| 5 | Высокие дозы ИГКС в комбинации с длительно действующими бронходилататорами; при рефрактерном течении — системные глюкокортикостероиды | Тяжёлая астма, сохраняющая неконтролируемое течение после проверки диагноза, приверженности и техники ингаляции |
| Современная оптимизация пятой ступени | Добавление тиотропия, анти-IgE, анти-IL-5/5R, анти-IL-4R или анти-TSLP с учётом фенотипа | Снижение потребности в системных стероидах и профилактика тяжёлых обострений |
К пятой ступени переходят не только по выраженности симптомов, но и при сохраняющихся обострениях, снижении функции лёгких или потребности в системных стероидах. Тяжёлая астма должна быть подтверждена после исключения ХОБЛ, дисфункции голосовых складок, сердечной недостаточности и других состояний, имитирующих астму. Комбинация высокой дозы ИГКС с длительно действующим бронходилататором предпочтительнее увеличения дозы ИГКС в виде монотерапии. Постоянные системные глюкокортикостероиды рассматриваются как крайняя мера, а при возможности заменяются фенотип-ориентированной биологической терапией.