2) наличия в альвеолах (пристеночно) небольшого количества экссудата или транссудата
3) воспаления листков плевры (сухой плеврит) (+)
4) вязкой мокроты в крупных бронхах
Шум трения плевры возникает при воспалительном поражении висцерального и париетального листков плевры, то есть при сухом плеврите. В норме поверхности плевральных листков гладкие и разделены тонким слоем серозной жидкости, поэтому при дыхании они скользят бесшумно. Воспаление сопровождается отложением фибрина, отёком и неровностью плевральных поверхностей; их соприкосновение во время дыхательных движений создаёт характерный шероховатый звук.
Аускультативно шум трения плевры обычно выслушивается локально, чаще в нижнебоковых отделах грудной клетки, в обе фазы дыхания. Он напоминает скрип, хруст снега или трение кожи о кожу, может сопровождаться локальной плевральной болью, усиливающейся при глубоком вдохе, кашле и движениях туловища. В отличие от бронхиальных хрипов, шум не исчезает после откашливания, может усиливаться при плотном прижатии фонендоскопа и прекращается при задержке дыхания.
Наличие жидкости в альвеолах или мелких бронхиолах вызывает влажные хрипы либо крепитацию, а не шум трения плевры. Вязкий секрет и бронхоспазм формируют преимущественно сухие свистящие или жужжащие хрипы, связанные с сужением просвета бронхов. Шум трения плевры является физикальным признаком воспаления плевры, которое может сопровождать пневмонию, инфаркт лёгкого при тромбоэмболии лёгочной артерии, аутоиммунные заболевания, опухолевый процесс или туберкулёз.
| Признак | Шум трения плевры | Крепитация и влажные хрипы | Сухие бронхиальные хрипы |
|---|---|---|---|
| Источник звука | Трение воспалённых, покрытых фибрином листков плевры | Разлипание альвеол и движение жидкого секрета в мелких дыхательных путях | Турбулентное движение воздуха через суженные бронхи |
| Фаза дыхания | Чаще слышен и на вдохе, и на выдохе | Преимущественно на вдохе | Чаще на выдохе, иногда в обе фазы |
| Характер звука | Поверхностный, шероховатый, скрипящий или снежный | Мелкопузырчатый треск либо клокочущие звуки | Свистящий, жужжащий или гудящий |
| Влияние кашля | Обычно не изменяется после откашливания | Может изменяться при перемещении секрета | Нередко уменьшается или меняется после кашля |
| Задержка дыхания | Исчезает, поскольку прекращается движение плевральных листков | Исчезает вместе с прекращением воздушного потока | Исчезает вместе с прекращением воздушного потока |
| Влияние давления фонендоскопа | Может становиться более выраженным | Обычно существенно не усиливается | Как правило, не усиливается |
| Типичные сопутствующие признаки | Плевральная боль, ограничение экскурсии грудной клетки, локальная болезненность | Одышка, признаки альвеолярной инфильтрации или отёка лёгких | Экспираторная одышка, удлинённый выдох, бронхиальная обструкция |
Диагностическое значение шума трения плевры особенно велико при сочетании с локальной болью и признаками воспалительного процесса. При ультразвуковом исследовании могут выявляться неровность плевральных поверхностей и нарушение их скольжения, тогда как рентгенография при сухом плеврите иногда остаётся без изменений. Обнаружение плеврального шума требует поиска причины воспаления, а лечение определяется основным заболеванием. При накоплении значительного выпота листки плевры разобщаются, поэтому шум может временно исчезнуть.