2) обычной и неспецифической интерстициальной пневмонии
3) альвеолярного и интерстициального отека легких
4) диссеминированного туберкулеза и саркоидоза (+)
Синдром обширной очаговой диссеминации означает наличие множественных двусторонних очаговых теней, распространённых по значительной части лёгочных полей. Наиболее типичными причинами такого рентгенологического паттерна являются диссеминированный туберкулёз и саркоидоз. При туберкулёзе очаги формируются вследствие бронхогенного или, особенно при милиарной форме, гематогенного распространения микобактерий; при саркоидозе они соответствуют скоплениям неказеозных эпителиоидноклеточных гранулём.
Для милиарного туберкулёза характерны многочисленные мелкие, относительно однотипные очаги размером около 1–3 мм, распределённые преимущественно хаотично, без строгой связи с анатомическими структурами вторичной дольки. При саркоидозе очаги чаще имеют перилимфатическое расположение: вдоль бронховаскулярных пучков, междольковых перегородок и плевры, нередко сочетаются с двусторонним увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Окончательная дифференциация требует сопоставления рентгенографии или КТ с клиническими данными, исследованием мокроты или бронхоальвеолярного лаважа на микобактерии и морфологической верификацией саркоидоза при необходимости.
| Заболевание или состояние | Преимущественный рентгенологический паттерн | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|
| Милиарный или диссеминированный туберкулёз | Множественные мелкие очаги в обоих лёгких | При милиарной форме очаги обычно однотипные и случайно распределённые; возможны интоксикация, лихорадка, положительные микробиологические тесты |
| Саркоидоз | Двусторонние очаги, чаще в средних и верхних отделах, с перилимфатическим распределением | Типичны симметричная внутригрудная лимфаденопатия, утолщение перибронховаскулярного интерстиция и отсутствие казеозного распада |
| Альвеолярный и интерстициальный отёк лёгких | Баттерфляй -затемнение, усиление интерстициального рисунка, линии Керли | Преобладают альвеолярные или сетчатые изменения, кардиомегалия, плевральный выпот; дискретная очаговая диссеминация не является ведущим признаком |
| Обычная и неспецифическая интерстициальная пневмония | Ретикуллярные изменения, матовое стекло , тракционные бронхоэктазы | Доминирует интерстициальный, а не очаговый компонент; для обычной интерстициальной пневмонии характерен базальный субплевральный фиброз |
| Альвеолярный протеиноз | Двусторонние участки альвеолярного заполнения с картиной crazy paving | Сочетание матового стекла с утолщёнными междольковыми перегородками, а не множественные самостоятельные очаги |
| Периферический рак лёгкого | Обычно одиночный округлый или спикулообразный узел | Локальное образование с возможными признаками инвазии и регионарных метастазов; обширная двусторонняя диссеминация не является типичным первичным проявлением |
Выбор диссеминированного туберкулёза и саркоидоза основан на соответствии их патогенеза множественным очаговым изменениям в обоих лёгких. КТ высокого разрешения уточняет размер и распределение очагов, что особенно важно для различения случайного и перилимфатического типов диссеминации. При подозрении на туберкулёз приоритет имеют быстрые микробиологические методы и оценка внелёгочных очагов, тогда как при саркоидозе диагноз подтверждают сочетанием типичной клинико-рентгенологической картины и выявлением неказеозных гранулём после исключения инфекции.