2) 25
3) 75 (+)
4) 50
По данным аутопсийных исследований, примерно 75% летальных исходов вследствие тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) приходится на пациентов терапевтического профиля. Это объясняется высокой распространённостью факторов венозного тромбоэмболизма среди больных с сердечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, инфекциями, инсультом, ожирением и пожилым возрастом. В отличие от хирургических пациентов, у которых тромбоз чаще связан с операционной травмой, у терапевтических больных венозный тромбоз нередко развивается постепенно и остаётся клинически нераспознанным.
Патогенетическую основу составляет триада Вирхова: венозный застой, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. Источником эмбола обычно служит тромб глубоких вен нижних конечностей или таза; после миграции в лёгочные артерии он повышает лёгочное сосудистое сопротивление, вызывает перегрузку и острую недостаточность правого желудочка, снижение сердечного выброса и системную гипотензию. При массивной ТЭЛА смерть может наступить внезапно, а клиническая картина иногда ограничивается кратковременной одышкой, синкопальным состоянием или необъяснимым ухудшением гемодинамики.
Высокая доля посмертно выявленных случаев связана с неспецифичностью симптомов и трудностями диагностики у тяжёлых терапевтических пациентов. Одышка, тахикардия, боль в груди и гипоксемия могут быть ошибочно расценены как проявления пневмонии, декомпенсации сердечной недостаточности или обострения хронического заболевания лёгких. Диагноз при жизни подтверждают с учётом клинической вероятности, определения D-димера у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и результатов компьютерной томографии лёгочных артерий с контрастированием.
| Категория ТЭЛА | Гемодинамические критерии | Признаки поражения правого желудочка | Биомаркеры | Тактическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Высокий риск | Остановка кровообращения, обструктивный шок или стойкая артериальная гипотензия | Острая дилатация и снижение сократимости правого желудочка | Тропонин может быть повышен | Неотложная реперфузионная терапия при отсутствии противопоказаний |
| Промежуточно-высокий риск | Артериальное давление сохраняется | Одновременно выявляются дисфункция правого желудочка по ЭхоКГ или КТ и его перегрузка | Повышение тропонина или натрийуретических пептидов | Мониторинг в стационаре; системный тромболизис обычно не назначается рутинно |
| Промежуточно-низкий риск | Гемодинамически стабильное состояние | Имеется только один из признаков дисфункции правого желудочка или биомаркерного повреждения | Один из маркеров может быть повышен | Антикоагуляция и клиническое наблюдение |
| Низкий риск | Стабильная гемодинамика | Нет признаков острой перегрузки правого желудочка | Тропонин и натрийуретические пептиды обычно не повышены | Антикоагуляция; у отобранных пациентов возможно раннее выписывание |
| Наиболее характерные клинические признаки | Внезапная одышка, тахикардия, синкопе, гипотензия | Акцент II тона над лёгочной артерией, признаки острого лёгочного сердца | Гипоксемия, возможна гипокапния; нормальная сатурация не исключает ТЭЛА | Требуют оценки вероятности ТЭЛА и исключения других причин острой дыхательной недостаточности |
Таким образом, значение 75% отражает преобладание терапевтических больных среди умерших от ТЭЛА по данным аутопсий. Особое значение имеют своевременная оценка риска венозного тромбоза и профилактика у обездвиженных пациентов. При отсутствии противопоказаний применяют фармакологическую профилактику низкими дозами антикоагулянтов, а при высоком риске кровотечения — механические методы. Отрицательная клиническая оценка без объективного обследования не исключает ТЭЛА, поскольку заболевание нередко протекает малосимптомно.