2) гепарина
3) стрептокиназы (+)
4) варфарина
Стрептокиназа относится к системным фибринолитическим средствам, поэтому именно она способна обеспечить тромболизис — активное разрушение уже сформировавшегося фибринового тромба. Препарат образует комплекс с плазминогеном и способствует его превращению в плазмин; плазмин расщепляет фибрин и приводит к лизису тромботических масс. Стрептокиназа не обладает выраженной фибринспецифичностью, поэтому наряду с локальным фибринолизом может вызывать системное снижение уровня фибриногена и увеличивать риск кровотечений.
В пульмонологии тромболитическая терапия имеет прежде всего значение при острой тромбоэмболии лёгочной артерии высокого риска, сопровождающейся гемодинамической нестабильностью, когда необходимо быстро восстановить кровоток через лёгочное сосудистое русло. Гепарин, надропарин (Фраксипарин) и варфарин являются антикоагулянтами: они препятствуют дальнейшему образованию и увеличению тромба, но непосредственно не растворяют уже сформированный фибриновый сгусток. Поэтому среди перечисленных препаратов механизм собственно тромболизиса соответствует стрептокиназе.
Следует учитывать, что стрептокиназа является одним из исторически применяемых тромболитиков; в современной клинической практике используются также активаторы плазминогена, в частности альтеплаза и другие препараты этого класса. Выбор метода реперфузии определяется тяжестью тромбоэмболии, состоянием гемодинамики и риском крупных кровотечений. Системная тромболитическая терапия не применяется рутинно у всех пациентов с ТЭЛА.
| Препарат или подход | Фармакологическая группа | Основное действие | Значение при тромбозе/ТЭЛА |
|---|---|---|---|
| Стрептокиназа | Фибринолитик | Активирует систему плазминогена с образованием плазмина | Вызывает лизис сформированного фибринового тромба |
| Альтеплаза | Рекомбинантный активатор плазминогена | Активирует плазминоген и усиливает фибринолиз | Применяется для системной тромболитической терапии в соответствующих клинических ситуациях |
| Нефракционированный гепарин | Парентеральный антикоагулянт | Через антитромбин подавляет преимущественно тромбин и фактор Xa | Предотвращает прогрессирование тромбоза, но не является тромболитиком |
| Надропарин | Низкомолекулярный гепарин | Преимущественно ингибирует фактор Xa посредством антитромбина | Используется для антикоагуляции, непосредственно тромб не растворяет |
| Варфарин | Антагонист витамина K | Снижает синтез витамин-K-зависимых факторов II, VII, IX и X | Применяется для антикоагуляции; быстрого тромболитического эффекта не оказывает |
| Системный тромболизис при ТЭЛА | Реперфузионная терапия | Быстро уменьшает тромботическую обструкцию лёгочных артерий | Наиболее обоснован при ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью при отсутствии противопоказаний |
Ключевое различие между тромболитиками и антикоагулянтами состоит в воздействии на уже сформированный тромб: фибринолитики способны вызвать его активное разрушение, тогда как антикоагулянты главным образом ограничивают дальнейшее тромбообразование. При ТЭЛА решение о тромболизисе принимается с учётом соотношения ожидаемой реперфузионной пользы и риска тяжёлого, прежде всего внутричерепного, кровотечения. Стрептокиназа поэтому является правильным ответом по фармакологическому механизму, хотя выбор конкретного тромболитика в современной практике определяется действующими клиническими рекомендациями и клинической ситуацией.