2) долевой ателектаз
3) долевая пневмония
4) экссудативный плеврит (+)
Наиболее вероятен экссудативный плеврит, то есть накопление воспалительной жидкости в плевральной полости. Значительный объём выпота ограничивает экскурсию лёгкого и вызывает отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании. Жидкость поглощает и рассеивает звуковые колебания, поэтому над зоной выпота определяются тупой перкуторный звук, ослабление дыхания и бронхофонии.
Смещение сердца влево при правостороннем процессе указывает на значительный объём жидкости, который оказывает масс-эффект и оттесняет средостение в противоположную сторону. Этот признак особенно характерен для свободного плеврального выпота; при коллапсе лёгкого или выраженном фиброзном уменьшении его объёма средостение обычно смещается в сторону поражения. Рентгенологически выпот подтверждается однородным затемнением с косой верхней границей — линией Эллиса—Дамуазо; при необходимости используются ультразвуковое исследование плевральной полости и диагностическая торакоцентез.
Экссудативный характер жидкости устанавливают по критериям Лайта: отношение белка в плевральной жидкости к белку сыворотки более 0,5, отношение лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к сывороточной более 0,6 или уровень плевральной лактатдегидрогеназы выше двух третей верхней границы нормы сыворотки. Наличие хотя бы одного критерия позволяет классифицировать выпот как экссудат. Эти показатели помогают отличить воспалительный или опухолевый процесс от транссудата, возникающего преимущественно вследствие системных нарушений гидростатического и онкотического давления.
| Диагностический признак | Экссудативный плеврит | Долевой ателектаз | Долевая пневмония |
|---|---|---|---|
| Положение средостения | При большом выпоте смещается в противоположную сторону | Обычно смещается в сторону поражения из-за уменьшения объёма лёгкого | Как правило, не смещается; при массивном поражении возможно небольшое смещение |
| Перкуторный звук | Выраженное тупое притупление над уровнем жидкости | Притупление или тупость над зоной коллапса | Притупление вследствие уплотнения лёгочной ткани |
| Дыхательные шумы | Ослаблены или не выслушиваются над выпотом | Ослаблены; в отдельных случаях возможно бронхиальное дыхание над сдавленным участком | Часто бронхиальное дыхание, крепитация или влажные хрипы |
| Бронхофония и голосовое дрожание | Ослаблены над жидкостью | Обычно ослаблены, но могут усиливаться при сообщении с проходимым бронхом | Усилены над участком инфильтрации |
| Рентгенологическая картина | Гомогенное затемнение с мениском, возможное смещение средостения | Затемнение с признаками уменьшения объёма доли и смещения междолевых щелей | Очаговая или долевая инфильтрация без типичного мениска |
| Ключевой подтверждающий метод | УЗИ плевры и торакоцентез с исследованием жидкости | КТ органов грудной клетки, оценка бронхиальной проходимости | Клиническая оценка, рентгенография или КТ, лабораторные признаки воспаления |
Таким образом, сочетание одностороннего отставания грудной клетки, тупости ниже определённого уровня, резкого ослабления дыхания и бронхофонии наиболее типично для плеврального выпота. Направление смещения сердца имеет принципиальное значение: оттеснение в здоровую сторону свидетельствует о накоплении жидкости, тогда как смещение к поражению характерно для потери объёма лёгкого. После подтверждения выпота необходимо установить его причину, включая парапневмонический процесс, туберкулёз, опухолевое поражение, тромбоэмболию и сердечную недостаточность.